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1、迟发性心包积液引流术技术操作规范【适应证】1.心包积液合并心功能不全，调整心脏前、后负荷及增加心肌收缩力后循环状态无明显改善。2 .实施提高血浆胶体渗透压，强心，利尿，抗炎症反应后，心包积液仍然不减少甚至进行性增多。3 .心包积液合并手术后发热，怀疑此两者为因果关系。4 .感染性心包积液。5 .可疑心包内活动性出血。【术前准备】1.超声波定位，找到积液距体表最近、积液厚度较大、积液内粘连间隔较少、无其他脏器遮挡的部位作为穿刺点。2,患者心包积液、心包压塞时，心脏舒张受限，交感神经兴奋。当心包压塞解除后，尤其在同时应用麻醉或镇静药物的情况下，容易发生血容量不足。因此，术前必须准备好血液制品或代血
2、浆。患者应有心电监护，病情危重时应有血压和中心静脉压的监测。需要接受全麻的患者特别建议其进行有创动脉血压和经皮血氧饱和度的连续监测。【操作方法及程序】1 .局麻下心包穿刺术心包穿刺点可以选择剑突下或心尖。剑突下是经典的心包穿刺点。其优点是不会损伤肺和肋间动脉，避免由此导致的气胸和出血。当壁层心包明显扩大时，心尖部的肺叶被压向后方，心包壁层紧贴胸壁内侧。在一般成年患者，此时皮肤至心包腔的距离不超过常规肌内注射针头的长度。此穿刺点的优点是深度浅，心包腔内粘连轻，心尖无冠状动脉大分支，穿刺针不易损伤冠状动脉和心房等薄弱结构；缺点是可能损伤肺叶或肋间动脉。穿刺时可以将心电监护电极与穿剌针头相连接，根据
3、心电示波的变化判断针尖是否触及心肌。目前临床多采用类似深静脉穿刺置管的“套管针导丝-导管”的方法，将深静脉导管置于心包腔内。此法安全性极高,罕有损伤心脏者，引流管路直径大，还可以适当保留，延长引流时间。2 .剑突下心包切开引流术局麻下打开原胸骨正中切口的下端，经剑突下将手指探入心包腔，吸除心包积液，用手指轻柔地分离尚未机化的纤维间隔，置心包引流管后缝合切口。此方法的优点是无需全麻，操作简单，可在病房、急诊室等地方施行，手术痛苦小。但是，这种方法在拔除引流管后可能再次发生心包积液。如果患者手术后时间较长，心包腔内有紧密粘连，手指非直视下钝性分离，可能损伤右心房、右心室，造成大出血。3 .经侧胸壁
4、切口行心包切开引流术全麻气管插管下，在心尖部的胸壁行平行肋间的切口（通常是左侧腋前线第4、5肋间，成人的切口长度在IOcm以内），打开胸腔，切口下便是心包。在膈神经前方行心包开窗，吸除心包积液。由于大量心包积液，心包粘连一般不严重，为防止心包积液复发，可以将膈神经前心包切除，上端自左心耳，下端至心尖，宽度23cm.经胸壁置一多侧孔引流管，引流管的前端放入心包腔，部分侧孔在胸腔内，缝合胸壁切口。术中注意保护膈神经。如果患者情况危重，无法承受麻醉诱导，可先行心包穿刺或剑突下引流,待循环稳定后再行麻醉诱导。由于此法是直视分离粘连较轻的心尖部分，损伤心脏的危险很小。当心包腔与胸腔的交通建立后，拔除引流管以后产生的心包积液可流入胸腔，不会导致心包压塞。这种手术需全麻和气管插管，要在手术室内进行，手术痛苦较大，可能进一步损害重度衰竭的呼吸功能。如果心包积液为感染所致，将扩散感染。【术后处理】注意观察引流液量及引流管是否通畅，及时、定期复查超声心动图，必要时调整抗凝药物的用量或加用非留体抗炎药。当患者症状改善或消失后再次出现或加重时，要警惕心包积液再次发生的可能。【并发症】1 .心、冠状动脉、肺叶、肋间动脉、肝、脾损伤。2 .心律失常。3 .麻醉诱导时心跳停止。4 .感染。
