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1、重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度（一）血液净化室医院感染预防与控制制度（二）感染性疾病科医院感染预防与控制制度（含门诊）（三）重症医学科医院感染预防与控制制度（四）消毒供应中心医院感染预防与控制制度（五）口腔诊室医院感染预防与控制制度（六）内镜诊疗科医院感染预防与控制制度（七）新生儿科医院感染预防与控制制度（八）产房及母婴同室医院感染预防与控制制度（九）血液病房医院感染预防与控制制度（十）手术室医院感染感染预防与控制制度（十一）导管室医院感染感染预防与控制制度（十二）输血科医院感染感染预防与控制制度（十三）检验科医院感染感染预防与控制制度（十四）静脉用药调配中心感染预防与控制制度（十五
2、）呼吸机相关性肺炎预防与控制制度（十六）手术部位医院感染预防与控制制度（十七）导管相关血流感染预防与控制制度（十八）导尿管相关尿路感染预防与控制制度(一)血液净化室医院感染预防与控制制度1.布局合理。清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。每个治疗单元间距大于20.8米，面积23.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。有独立的乙型、丙型肝炎、梅毒患者透析区；有普通透析区和隔离透析区的专用污洗间。乙肝、丙肝、梅毒患者分区、分机透析，配备专门的治疗车，护理人员相对固定，物品专用，标识清楚。急诊病人专机透析。2 .病人在透析前需要进行乙肝、丙肝及艾滋病等感染的相关检查，每半年对透析病人进行
3、上述感染指标复查，慢性乙肝感染患者每年进行上述指标的复查。3 .加强环境管理。(1)治疗室、水处理间、无菌物品库房每日紫外线照射消毒1小时,透析室每班空气消毒机消毒2小时；平时尽量开窗通风。做好物表、地面的清洁、消毒工作。每天常规湿擦、湿拖2次，500mg1.含氯消毒剂擦拭消毒1次，有污染时随时清洁、消毒。有明显血液、体液等污染物时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁消毒。(3)每单次透析结束后进行地面及物体表面清洁消毒，包括床头柜、透析机、透析床，并更换床单、枕套、被套。床上用品科内库存配置比例应达到1:4,以满足工作需要。所有治疗物品准备在治疗室进行。存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装
4、，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50Cm,离墙510cm.4 .每3个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，并测消毒液残余量。按说明书要求选用合适的方法对血液透析机内部管路进行一人一用一消毒。透析管路预冲后必须在4小时内使用，否则要重新预冲。5 .医务人员进行诊疗操作时严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，做好标准预防，加强自身防护。各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。治疗车及床头配速干手消毒剂，为不同病人进行操作时，更换手套并行手消毒；严格按手卫生指征洗手或手消毒。6 .工作人员每年检查病毒八项，乙肝表面抗体阴性的注射乙肝疫苗。7 .严格执行一次性医疗用品
5、的管理制度。消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。药液现配现用。重复使用的消毒物品在消毒有效期限内使用。8 .按要求做好各项监测工作。定期做好透析用水的质量检测工作：透析用水化学污染物每年检测一次，游离氯每周测定一次，水硬度测定每周一次，反渗水电导度每天记录1次，结果VioUS/cm。各项检测结果符合要求，不合格应及时查找原因并整改达标。9制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划并执行，各项检测结果符合要求，不合格应及时查找原因并整改达标。每月对透析治疗室空气、物体、机器表面进行病原微生物的培养监测。(2)每季度对水处理间、治疗室、配液间、无菌物品存放间的空气、物表及医务人员手做抽样监测
6、。(3)消毒剂每月抽检，每季度涵盖。含氯消毒剂每日更换、监测浓度并做好记录。(4)对透析器入口处透析液每月做生物监测一次,每季度至少做内毒素检测一次。细菌数W1.OoCfU/m1.,内毒素0.5eum1.细菌数达到50cfum1.,内毒素达到0.25EUm1.,应采取干预措施。水路末端透析用水每月生物监测一次，每季度做内毒素检测一次。细菌数WIOoCfU/m1.,内毒素0.25eum1.细菌数达到50cfum1.,内毒素达到0.125EUm1.,应采取干预措施。透析液的生物监测和内毒素检测每年应涵盖所有透析机。(6)疑有透析液污染或有严重感染病例时应及时进行监测，并增加采样点。9 .观察并记录
7、患者透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测。发现院内感染病例医生需及时上报，并分析原因进行整改，如存在严重隐患，因停止收治病人。10 .严格探视和陪护管理，治疗和护理操作时禁止探视。进入血液透析室的人员需换鞋、做好手卫生。11 .各种透析器材、浓缩透析液和透析粉、次氯酸钠、C液等血透室专用品科内领取时需要求设备科提供相关证件，科内留取复印件。12 .严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。透析废水排入医疗污水系统。13 .科内院感相关制度健全，有医院感染预防控制制度，消毒隔离制度，医务
8、人员职业安全防护制度，透析液和透析用水质量监测制度，一次性物品管理制度，医院感染病例监测及上报制度，医疗废物管理制度等。并组织学习，对照落实。（二）感染性疾病科医院感染预防与控制制度1.感染性疾病科病房的设置相对独立。做好病人管理及陪护、探视管理工作，病人在指定区域内活动，不可互窜病房或随意外出。2清洁区、半污染区和污染区各区界限清楚，不同区域之间设缓冲间，标识明确。按需要配备手卫生设施，安装非手触式洗手设备，合理配备速干手消毒剂。3严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置。4,
9、隔离病室门口挂隔离标志，设独立卫生间，入口设缓冲间，缓冲间内有手卫生设施。根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。5,隔离衣、体温计、听诊器、血压计分病种使用，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洁消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。6 .保持病室清洁卫生，加强通风，按需要进行空气消毒。常规每天2次对物体表面、地面等进行清洁和消毒，遇污染时及时清洁消毒。每年制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。每季度行空气、物表和医务人员手培养，含氯消毒剂每日更换、监测浓度并有登记，消毒剂每季度做生物监测，如不达标需有原因分析、改进措施并有复查。7 .医务人员熟练掌握和正确使用防护用品，严格做好标准预
10、防，并针对疾病传播方式，采取正确的额外预防措施。严格执行手卫生规范。给空气飞沫隔离病人提供口罩。8严格执行医疗废物管理条例。病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。病人的排泄物、病房污水等排放至医院污水处理系统，霍乱、鼠疫病人的排泄物、分泌物等需按规定消毒处理后方可排放。（三）重症医学科医院感染预防与控制制度1.独立设置，布局流程合理，各区域、通道划分明确，通风采光良好。配备非手触式流动水洗手（1-2床配备洗手设施1套，单间有1套洗手设施），配备抑菌洗手液、一次性擦手纸，每床边及各治
11、疗车、护理车等配备速干手消毒剂。8 .大病房每床单元占地面积1518平方米；单间病房面积1825平方米。配备空气消毒机和移动式紫外线车，定时通风和空气消毒，保持环境整洁，做好地面、物表的清洁、消毒，耐药菌流行时增加环境消毒频次。9 .感染病人与非感染病人分开安置，按照传播途径选择恰当的隔离措施,严格遵循相关消毒隔离制度，积极落实多重耐药菌防控措施。10 所有人员出入室均应更衣、换鞋、做好手卫生，需要时戴帽子、口罩；患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行探视、陪客制度。5,严格执行重点部位医院感染防控措施，并严密监测。6 .严格执行抗菌药物应用管理制度，落实多重耐药菌防控措施。7 .加强对各种监护
12、仪器设备、医疗用品及病人用物的清洁、消毒与管理。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。8 .执行普通病房的相关医院感染管理制度，建立ICU消毒隔离制度、环境清洁消毒操作规程、重点部位医院感染预防与控制操作规程等。9制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。每季度行空气、物表和医务人员手培养，根据需要增加监测频率，含氯消毒剂每日监测浓度并有登记,消毒剂每季度做生物监测，如不达标需有原因分析、改进措施并有复查。10.严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。（四）消毒供应中心医院感染预
13、防与控制制度1.布局合理，相对独立；周围环境清洁、无污染源；通风采光良好。各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程。2.医院按集中管理方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应中心处理和供应。3,合理配备清洗、消毒、包装、检查、灭菌、储存、发放设备及配套设施。4严格区分灭菌与未灭菌物品，分区放置。对各类无菌包应认真执行检查制度。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放5.遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。污物回收使用封闭式回收车或收集箱，按规定路线运送；收回的污染器械、物
14、品，及时清点、记录，及时去污处理；避免在使用科室清点、核查污染的器械物品；回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。6做好正确分类、清洗。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法；精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法。肮毒体、特殊感染性疾病污染的器械单独包装回收，有明显标记，经高水平消毒后再清洗。7,器械、物品包装灭菌前需进行清洗质量检查和器械功能检查。8,选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。9 .建立质量控制、追溯制度。灭菌质量记录保留期限不少于3年。10 .所使用的各种材料应符合国家的有关要求。一次
15、性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。11 .加强环境清洁、消毒工作，做好相关记录。制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划。按要求做好各项环境卫生学及消毒灭菌效果的监测。如使用消毒剂，按规定做好浓度监测和生物监测。严格按照要求做好压力蒸汽灭菌器和环氧乙烷灭菌器的定期检查、监测工作，做好外来器械、植入物的灭菌监测及管理工作。12 .严格遵循消毒供应中心管理规范的要求，完善各项规章制度并执行。（五）口腔诊室医院感染预防与控制制度1.布局合理，诊疗区域和器械清洗区域分开。2 .工作人员积极参加院感知识培训，掌握口腔诊疗器械管理及个人防护知识，遵循标准预防原则，严格遵守各项规章制度。3 保证环境整洁，室内地面每天湿式拖地两次，每天消毒一次,有污染时随时用消毒液擦拭消毒；每天操作结束后对工作台面、诊椅用消毒液擦拭消毒；每日定时通风，诊疗室、清洗间（初洗）每天紫外线照射消毒一小时，种牙室如果开放，则每天空气消毒机消毒2次；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。4 .诊疗区域、清洗间备非手触式洗手设施，配备手消毒剂，医务人员操作前后洗手或手消毒；操作时戴口罩、帽子、手套，手套一人一换并做好个人防护。5严格遵照医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范做好口腔器械的清洗消毒灭菌工作。重复使用的器械、物品保证一人一用一消毒（
