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1、结核病结核病分类、诊断分类、诊断标准解读标准解读结核病结核病分类分类标准标准(WS196-2017)肺结核肺结核诊断诊断标准标准(WS288-2017)框框 架架解读解读 技术要点技术要点 更新意义更新意义 技术争议技术争议2018年年5月月1日实施日实施结核病分类标准WS196-2017结核分枝杆菌潜伏感染者活动性结核病非活动性结核病肺外结核病肺结核非活动性肺外结核病非活动性肺结核病结核病变发生于肺、气管、支气管和胸膜肺、气管、支气管和胸膜按病原学检查结果按耐药状况按治疗史非耐药结核病耐药结核病单耐药结核病多耐药结核病耐多药结核病广泛耐药结核病利福平耐药结核病初治结核病复治结核病涂片阳性肺结
2、核涂片阴性肺结核培养阳性肺结核培养阴性肺结核分子生物学阳性肺结核未痰检肺结核结核病分类标准（结核病分类标准（WS196-2017）概略图）概略图一、一、结核分枝杆菌潜伏感染者结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBI）机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据检测方法：检测方法： 结核菌素试验：结核菌素试验：BCG-PPD (卡介菌纯蛋白衍化物；TB-PPD -干扰素释放试验干扰素释放试验制品制品种类种类规规 格格皮内注射皮内注射剂剂量结核菌纯蛋白衍生物（TB-PPD）20IU/ml 1ml/支0.1ml(2IU)人次50IU/ml 1ml/支0.1ml(
3、5IU)人次卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU/ml 1ml/支0.1ml(5IU)人次1、我国我国常常用纯蛋白衍生物用纯蛋白衍生物（PPD）规格和剂量规格和剂量检查手臂 在良好的光线平面上检查受检者前臂掌侧面 注射部位定位于左前臂掌侧中下1/3交界处，避开疤痕，血管和皱褶 皮肤消毒：用75%酒精进行局部皮肤消毒2、结核菌素试验步骤、结核菌素试验步骤 注射注射 将针头斜面和针管刻度向上斜面和针管刻度向上，左手拉紧注射部位皮肤，右手持注射器，与皮肤呈1520角度刺入皮内角度刺入皮内；注射局部随即出现出现68mm大小的圆形大小的圆形橘皮样皮丘(有毛孔出现)光线明亮处光线明亮处，观察者要端
4、平受试者的手臂遇红晕与硬结不一致，以手触摸，确定硬结界限判断反应大小以硬结为准判断反应大小以硬结为准用透明尺测量硬结纵横径记录方式：横径数纵径数（mm）如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也应在记录大小以后注明。 72 h（48 h96 h）检查反应。以皮肤硬结硬结为准 记录硬结横径纵径，如果局部出现水泡、坏死及淋巴管炎者记录下来 阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫米以下者 阳性反应（+）：硬结平均直径5 mm者为阳性 硬结平均直径5 mm，10 mm为一般阳性 硬结平均直径10 mm，15 mm为中度阳性 硬结平均直径15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性3、
5、结果判定、结果判定 4、结素试验的异常反应的处理l局部大水泡反应，可用无菌针头吸出渗液，预防感染l局部溃疡，可涂用抗生素软膏，消毒敷料包扎l淋巴管炎及区域淋巴结肿大，减少活动热敷，疑有感染时抗生素治疗。l发热或全身性过敏表现，及时就诊确定是结素引起， 还是其他原因，酌情对症，抗过敏处理l晕厥及速发性全身过敏反应,应及时急救处置在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，以PPD反应5mm视为已受结核分支杆菌感染。在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以PPDPPD反应反应10mm10mm视为视为结核感染标准结核感染标准对HIV阳性、接受免疫抑制剂
6、1个月和与涂片阳性肺结核有密切接触的未接种卡介苗的5岁以下儿童PPD反应5mm应视为感染。IGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTBI的诊断 5、结核潜伏感染判断标准、结核潜伏感染判断标准二、二、活动性结核病活动性结核病（TB）具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据1、结核病症状、结核病症状1）咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状3）肺外结核：相应脏器受累症状1）细菌学检查）细菌学检查 涂片
7、显微镜检查涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色荧光染色显微镜检查 结核分枝杆菌分离培养结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养液体培养基培养2）分子生物学检查分子生物学检查 分枝杆菌核酸检测核酸检测（包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检查）2、结核病病原学检测、结核病病原学检测 指患者进行胸部X线摄影或胸部电子计算机体层摄影（CT）等检查发现肺部病灶符合以下条件之一（有活动性病灶）（有活动性病灶）原发性肺结核血性播散性肺结核继发性肺结核气管及支气管结核结核性胸膜炎影像3、影像学检查、影像学检查 肺外组织肺外组织或或肺组织肺组织病理学检查符合结核病病理改变典型的结核病变病
8、理结核病变病理改变由融合的上皮样细胞结节组成组织涂片抗酸染色或分子生物学检查在病变区找到病原菌找到病原菌4、组织病理学检查、组织病理学检查u按病变部位：按病变部位：1、肺结核肺结核（PTB）指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜肺、气管、支气管和胸膜等部位的结核病。分为以下5种类型： 原发性肺结核：原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结 结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核） 血行播散性肺结核：血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核 继发性肺结核：继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等 气管、支气管结核：气管、支气管结核：
9、包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病 结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸2、肺外结核：肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部位如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官及部位命名u按病原学检查结果按病原学检查结果 涂片阳性肺结核：涂片抗酸染色阳性 涂片阴性肺结核：涂片抗酸染色阴性 培养阳性肺结核：分枝杆菌培养阳性 培养阴性肺结核：分枝杆菌培养阴性 分子生物学阳性肺结核：分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌核酸检测阳性 未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检查肺外结核的病原
10、学分类参照执行u按耐药状况按耐药状况 敏感结核病。结核 患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐药 耐药结核病。结核 患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长。耐药结核病分为以下几种类型： 单耐药结核病: 对一种抗结核药物耐药 多耐药结核病：对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外） 耐多药结核病（MDR-TB）：至少对异烟肼和利福平耐药 广泛耐药结核病（XDR-TB）：对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药的耐多药结核病 利福平耐药结核病：通过表型或基因型的检测方法
11、发现的对利福平耐药，可以同时耐受或者不耐其他药品。即包含利福平任意耐药，不论是否为利福平单耐药、利福平多耐药或广泛耐药 u按治疗史按治疗史 1、初治结核病初治结核病，指符合下列情况之一： 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者 正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者 不规则化疗未满1个月的患者2、复治结核病复治结核病，指符合下列情况之一： 因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗1个月的患者 初治失败和复发患者 三、三、非活动性肺结核病非活动性肺结核病无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变a) 钙化病灶（孤立性或多发
12、性）钙化病灶（孤立性或多发性）b) 索条状病灶（边缘清晰）索条状病灶（边缘清晰）c) 硬结性病灶硬结性病灶d) 净化空洞净化空洞e)胸膜增厚、粘连或伴钙化胸膜增厚、粘连或伴钙化非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行 体现疾病三级预防体现疾病三级预防感染者、患者、非活动患者感染者、患者、非活动患者 界定肺结核范畴界定肺结核范畴保持工作延续保持工作延续利于传染源管理利于传染源管理主要更新主要更新痰涂片阳性痰涂片阳性肺结核肺结核仅分枝杆菌分离仅分枝杆菌分离培养阳性培养阳性肺结核肺结核肺结核诊断标准肺结核诊断标准（肺组织、气管、支气管和胸膜的结核）临床诊断病例临床诊断病例确诊病例确诊病例疑似病例疑
13、似病例成人成人及及5岁以上儿童岁以上儿童仅胸部影像有活动性仅胸部影像有活动性肺结核相符的病变肺结核相符的病变5 5岁以下儿童有肺结核岁以下儿童有肺结核可疑症状伴以下任一可疑症状伴以下任一条条a)a)有与涂阳肺结核患有与涂阳肺结核患者密切接触史者密切接触史b)b)结核菌素试验中度结核菌素试验中度以上阳性以上阳性c)c)-干扰素释放试验干扰素释放试验阳性阳性成人成人1)1)胸部影像有活动性肺结胸部影像有活动性肺结核相符的病变核相符的病变2)2)伴以下任一条伴以下任一条a)a)有肺结核可疑症状有肺结核可疑症状b)b)结核菌素试验中度以上结核菌素试验中度以上阳性阳性c)c)-干扰素释放试验阳性干扰素释
14、放试验阳性d)d)结核抗体检查阳性结核抗体检查阳性e e) )肺外组织病理为结核病肺外组织病理为结核病变变f f) )支气管镜镜下符合结核支气管镜镜下符合结核病改变病改变儿童儿童1)1)胸部影像学有活动性肺胸部影像学有活动性肺结核相符的病变结核相符的病变2)2)伴有肺结核可疑症状伴有肺结核可疑症状3)3)伴结核菌素试验中度以伴结核菌素试验中度以上阳性或上阳性或-干扰素释放试干扰素释放试验阳性验阳性1 1）2份痰涂片抗酸杆菌检查阳性2 2）1份痰涂片抗酸杆份痰涂片抗酸杆菌检查阳性菌检查阳性+胸部影胸部影像有活动性肺结核相像有活动性肺结核相符的病变符的病变3 3）1份痰涂片抗酸杆份痰涂片抗酸杆菌检
15、查阳性菌检查阳性+1份痰份痰分枝杆菌培养阳性分枝杆菌培养阳性1 1）胸部影像有活动性肺结核相符的病变2 2）仅结核分枝）仅结核分枝杆菌培养阳性杆菌培养阳性1）胸部影像有活动性肺结核相符的病变2 2）仅分枝杆菌）仅分枝杆菌核酸检测阳性核酸检测阳性肺组织病理符肺组织病理符合结核病病理合结核病病理改变改变分子生物学阳性分子生物学阳性肺结核肺结核肺组织病理学肺组织病理学阳性阳性肺结核肺结核涂片显微镜检查涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查结核分枝杆菌分离培养结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养基培养分子生物学检查分子生物学检查：分枝杆菌核酸检测（包括：脱氧核
16、糖核酸及核糖核酸检查）结核病病原学检查肺结核诊断标准（肺结核诊断标准（WS288-2017）概略图）概略图一、一、疑似病例疑似病例凡符合下列条件之一者：（1）5岁以下儿童岁以下儿童：有肺结核可疑症状肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验中度以上阳性或-干扰素释放试验阳性者（2）成人及）成人及5岁以上儿童：岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变儿童肺结核可疑症状：咳嗽、咳痰2周，或痰中带血或咯血儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓儿童定义：小于小于15岁岁（WHO标准18岁；报表标准15岁）二、二、临床诊断病例临床诊断病例结核病病原学或病理学检查阴性结核病病原学或病理学检查阴性，经鉴别诊断排除其他肺部疾病，排除其他肺部疾病，同时符合下列条件之一者：（1）胸部影像学检查胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状者等肺结核可疑症状者（2）胸部影像学检查胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验中度以上结核菌素试验中度以上阳性或阳性或-干扰素释放试验阳性者干扰素释放试验阳性者（3）
