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1、XX省0-6岁儿童视力健康检查表幼儿园名称： 年级: 班级:姓 名： 性别：男女民族： 出生日期：年 月 日 检查日期：年 月 日身份证号码：L 眼外观(全年龄段)(1)眼睑：未见异常 异常 (2)结膜：口未见异常 异常(3)角膜：口未见异常 异常 (4)瞳孔：口未见异常 异常2 .视觉行为评估(1、2项，幼儿园儿童为非必填项)(1)光照反射：口未见异常异常 (0-6月龄)(2)瞬目反射：口未见异常异常 (0-6月龄)(3)异常视觉行为：口无 口畏光 口眯眼 口歪头 口其它3 .早产儿视网膜病变筛查(出生体重2000g、胎龄(34周、患有严重疾病或有明确 较长时间吸氧史的早产儿,生后4-6周或
2、矫正胎龄31-32周开始进行眼底病变筛查)(幼 儿园儿童为非必填项)(1)右眼：口通过口未通过(2)左眼：口通过口未通过4 .红光反射检查(全年龄段)(1)右眼：口未见异常 异常(2)左眼：口未见异常 异常5 .眼位及眼球运动检查(6月龄以上)(1)眼 位：口未见异常 异常(2)眼球运动：口未见异常 异常6 .远视力检查(1)选择测量视力表：口标准对数视力表(3.5周岁以上)口图形视力表(2.5-3.5岁)(有条件情况下)其它(2)选择佩戴眼镜情况：口不带镜口佩戴框架眼镜口佩戴隐形眼镜口佩戴角膜 塑形镜，佩戴度数：右眼：左眼：眼别裸眼视力（按5. O计数法）戴镜视力（按5. O计数法）右眼左眼注：戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。7 .屈光筛查（记录电脑验光3次平均数值，6月龄以上）（1）非睫状肌麻痹下验光（结果不具有断意义）眼别球镜（S） 柱镜（散光C） 轴位（散光方向A）右眼左眼（2）睫状肌麻痹下验光（非必填项）眼别球镜（S） 柱镜（散光C） 轴位（散光方向A）右眼左眼注：球镜、柱镜填写请保留两位小数。球镜为近视或远视度数，负值“-”为近视, 正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。（3）其他特殊情况，需注明： 8 .临床印象未见异常异常 9 .处理（1）随访：（2）转诊：
