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1、2022年度困难职工入户调查记录表困难职工姓名性别联系电话家庭居住情况1 .入户调查地址：2 .居住地址是否与户口薄（或居住证）一致？ 口是 口否不一致的原因：3 .本人及家庭成员名下是否有两套以上（含两套）商品房？ 口是 口否4 .家庭住房类型及面积：平方米口单位宿舍 口廉租房 口公租房 口自建 口租赁房 口自购商品房借住 口农村自有住宅 口其他 5.住房装修情况：简陋 口简装口精装 口豪华家庭情况1 .常年共同生活的家庭成员（包括本人）总数为：人，包括：配偶；口子女：人；口父母：人；口其他： 人。2 .家庭就业人口 人。3 .家庭年度总收入元，家庭其他非薪资年收入 元。4 .家庭年度刚性支
2、出：（以下填报数据需与提交的佐证材料相符）口因病住院（含门诊慢性病）个人支付医疗费用 元口因学费用：学费 元；住宿费 元；必要长途路费元口租房费用（租住人均住房面积以内的费用）： 元口其他费用：元。5 .本人及共同生活家庭成员拥有汽车数量：台，购置时间：6 .本人及共同生活家庭成员是否办理过工商注册登记：是 口否如有办理，登记企业名称： 登记时间：社保医保 参保情况1 .本人参加社会保险情况：口职工养老保险 城乡养老保险口职工医保 口城乡医保2 .家庭成员参加社会保险情况：口职工养老保险城乡养老保险口职工医保 城乡医保口无参保，情况说明：目前家庭 困难情况 （多选）口1.本人大病； 口2.供养
3、直系亲属大病；口3.本人残疾；口4.家属残疾；口5.本人下岗失业；口6.家属下岗失业；口7.收入低； 8.遭受自然灾害；口9.遭受重大事故；口10.子女上学负担重；口11.抚养子女负担重；口12.赡养老人负担重；口 13.其他：目前希望得到 哪些帮扶服务 （多选）口1.职业技能培训 口2.提供就业信息 口3.资助子女教育 口4.改善住房条件 口5.提高医疗报销比例口6.减少医疗自费基本项目 7.享受更高标准的低保 口8.提高养老金标准口9.提供小额贷款支持做生意口10.其他：_困难职工本人或 家庭成员希望得 到的技能培训口仓库管理员口汽车维修工口养老护理员口妇婴护理员口保育员 口家政服务员 口
4、食品检验工 口电工 口西式面点师 美容师 口化妆师 按摩师 口办公文秘 口计算机辅助设 计AUtO CAD机械 口图形图像处理Photoshop图形图像处理Coreldraw 会计软件应用/用友其他：困难职工本人或 家庭成员是否需 要就业帮扶口本人需要就业帮扶口家庭成员需要就业帮扶如需就业帮扶，请填报江门市“一对一”就业帮扶登记表）女性家庭成员 是否需要“两癌 筛查”服务江门市各市区当地户籍，3564岁女性家庭成员，且自2017年至今没有 参加过总工会组织的免费两癌检查，可自愿参加免费“两癌筛查”，请选 择：口不愿意参加 口愿意参加，姓名：手机：免费“两癌筛查”检查项目包括：白带检查、宫颈HP
5、V高危分型检测、乳腺B超检 查等，已婚做宫颈筛查和乳腺筛查，未婚就只做乳腺检查。调查员签名调查员1签名：联系电话：调查员2签名：联系电话：入户调查时间：2022年 月 日困难职工签名本人承诺提供的个人及家庭信息真实、准确、有效，并愿意承担法律责任。困难职工签名：2022年 月 日备注：调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及与困难职工本人合影的相片各1张，连 此表格一起作为附件提交总工会审核。收入证明2021年月份工资发放明细表近12个月 实发月平 均收入近12个月 年度实发收 入总额日期姓名基本 工资绩效工 资加班 工资应发工资合 计代扣项目本月扣 除小计 实发金额 =-会员费住房公积 金社保单
6、位名称（盖章）日期：备注：近12个月实发月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补 贴等。收入证明兹有 （身份证号码：）是我单位员 工，现任 部门 岗位，与公司签订一年劳动合同，近一年月平均收入为人民币 元。特此证明。本单位声明上述事项真实可信。本单位不因出具此证明而 承担相应还款责任。单位名称（盖章）：2022年 月 日备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和 和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。困难职工公示书根据江门市总工会关于做好2022年困难职工调 查摸底的通知有关规定，经我单位工会调查组入户
7、调 查摸底，本单位职工、符合 困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。公示时间：2022年月日至2022年月日。对此如有异议，请在7个工作日公示期内向单位工 会反映。联系电话：联系人：（单位盖章）2022年 月 日在校证明兹有我校学生,性别，身份证号码,于 年月入学，系我校（口小学，初中，口高中，口中专/中职，口大专, 本科）在校 年级学生，学制 年，专业,具有我校正式学籍。特此证明。校方联系人：联系人电话：学校名称：（盖章）年 月 日备注：每学年学费 元、住宿费 元注：小学、初中、高中学生无需填写专业江门市“一对一”就业帮扶服务登记表表中*号栏目为必填项目，本表登记信息有效期为3个
8、月，如有更新请及时与属地就业服务机构联系。*姓名*身份证号码照片*性别*年龄*民族婚姻状况身高视力*户籍地址*户口性质本地非农业户口、外地非农业户口 、本地农业户口 、外地农业户口台港澳人员、外籍人士、家庭户口、农村集体户口、非农村集体户口其他户口*最高文化 瞰L小学口 2.初中口 3.高中口 4.中专（中职、中技、职业高中）5.大专（高职） 8.本科 9.研究生：（文化程度为4或以上的，需填写毕业学校和所学专业）奉毕业学校本所学专业*联系地址*手机号码联系电话电子邮箱梏财妇减 月乂业技能敏培训意向L技能培训（具体工种：）2.创业培训3.其他 *求职意向1、2、（工种）*薪金要求（元）以上*工
9、作地点 要求L蓬江区口 2.江海区口 3.新会区口4.台山市口 5.开平市口 6.鹤山市口7.恩平市口（可多选）食宿要求L包食住口2.包食口3.包住口4.包中餐口 5.食宿收费口6.食宿自理口每月休 息天数H工作时间 要求（小时）其他要求*人员类别1、离校未就业高校毕业生口2、申领失业保险待遇人员3、其他失业人员口4、就业困难口（包括：A “双困”高校毕业生口 B.城镇“4050”失业人员口 C.残疾人员口 D.低保人员口E. 零就业家庭人员口 F.零转移贫困家庭人员口 G.全征地农民农村贫困户口H.连续失业一年口）自我推荐主要教育、培训经历起止时间单位/机构名称经历描述主要工作经历（含实习、
10、见习）起止时间单位/机构名称曾工作职位申请困难职工帮扶授权书本人郑重承诺，已阅读并完全了解江门市困难职工家庭认定和 档案管理办法（试行）及相关规定，所提供的全部材料、信息真实、 准确、有效，并自愿承担全部的法律责任。本人及共同生活的其他家庭成员同意授权、委托江门市总工会或 其辖属总工会对本家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入、 家庭财产、银行存款余额等情况的相关信息进行核对，包括但不限于入 户调查和到公安、人力资源社会保障、住房城乡建设、交通、自然资源、 银行等部门、机构进行核查和信息比对。承诺及授权人身份证号码签字（按捺指纹）基层工会经办人负责核实承诺及授权人填写信息的真实性，确保无误。基层工会经办人员签字： 年 月 日注：有民事行为能力的家庭成员应当由本人签字并按捺指纹，无民事行为能力 的家庭成员应当由监护人签字并按捺指纹，无书写能力的家庭成员应当采取按捺指 纹的方式。
