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1、可切除胃癌精准诊治共识与争议摘要胃癌是中国常见的消化系统恶性肿瘤，精准、微创、规范化的外科手术是胃癌综合治疗的重要环节。近年来，胃癌微创外科的适应证不断扩大，精准化手术的研究不断深入，规范化手术质量评价和控制体系不断完善。精准诊断分期、多学科综合诊疗模式、加速康复外科以及营养支持的全程管理等方面取得了全面发展，多项中国专家共识已经发布，有利于胃癌患者的康复，并使患者实现提高生活质量和延长生存的双重获益，但是对于复杂情况的精准治疗仍有争议，期望能达成共识以利于胃癌的规范化诊治。前言在我国，胃癌发病率和死亡率分别占恶性肿瘤的第2位和第3位，但是早期胃癌检出率不足20%。外科治疗是肿瘤综合治疗过程中
2、不可或缺的重要组成部分，微创外科是未来外科的发展趋势。随着高质量的证据不断充实，微创外科的适应证逐渐扩大，从早期内镜下切除、腹腔镜早期胃癌根治术到腹腔镜进展期胃癌根治术，再到新辅助或者转化治疗后腹腔镜手术，腹腔镜下联合脏器切除亦有所尝试。精准手术的实施有赖于术前对肿瘤的精准定位和精准诊断分期。精准、微创、规范的手术要求在根治性切除肿瘤的前提下，以最微创、精准的方式，最大程度地保留残胃功能。在治疗过程中，需要强调的是，对胃癌患者的全程管理，需要多学科协作讨论制定个体化诊疗方案，外科治疗只有在适当的时机给予精准、规范的治疗，才能使患者持续获益。本文中，我们从胃癌的精准诊断分期，微创外科治疗适应证，
3、精准、微创、规范的外科手术，以及多学科合作、快速康复、全程营养管理等方面的共识和争议进行评论，以期为临床决策提供参考。一、精准诊断分期精准诊断分期是精准治疗的前提。随着影像学技术的发展，术前影像学评估取得一定进展，但仍面临挑战，无法同时满足术前分期的高敏感性和特异性。对于早期胃癌，主要依据胃镜和超声内镜判断肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况。对于进展期胃癌，薄层强化CT是最常用的检查手段。胃癌淋巴结转移的判断主要依据淋巴结形状、大小、位置和侵犯情况，CT对诊断淋巴结转移特异性较低。当怀疑伴有腹腔转移或远处转移时联合应用MRI或PET-CT可提高诊断率。PET-CT用于胃癌多发远处转移，尤其是骨转移有
4、较大价值。此外，腹腔镜探查和细胞学冲洗，为精准分期和治疗提供了有力证据。美国国家综合癌症网(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南从2016年开始推荐腹腔镜探查+细胞学用于CTlb以上胃癌的分期。日本胃癌治疗指南从2018年第5版开始推荐腹腔镜联合内镜、超声和CT用于肿瘤分期1。腹腔镜探查发现腹膜转移的敏感度达80%以上2。细胞学检查可发现约32%肉眼无法识别的腹腔播散网。术前细胞学阴性的进展期胃癌患者，术后再次细胞学检查的阳性率高达60%3o无腹膜转移，而细胞学阳性患者的中位生存时间仅22个月。关于细胞学冲洗方法，Liu等4报道了四步冲洗法可提高
5、细胞学阳性检出率。我们采用类似的检查方法，原则为由上到下，由远及近，最后冲洗胃周及网膜囊，避免直接冲洗瘤体部位。对于无肉眼可见腹膜转移，但是细胞学阳性的患者(CYl,PO)如何治疗，日本学者YaSUfUkU等回顾性分析了腹腔镜探查39例CYl,PO的胃癌患者，其中13例转化为CYO后再次行根治性手术，3年生存率达76.9%o对于CY1,PO患者，先进行转化治疗，再次腹腔镜探查转化为CYO,PO后进行根治性手术，可能使患者的生存获益最大。二、微创外科治疗适应证1 .早期胃癌内镜手术：根据第5版日本胃癌治疗指南，内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)的绝对适
6、应证为分化型腺癌，T1a期，无溃疡，肿瘤直径2cmo内镜黏膜下层录U离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)的绝对适应证为：(1)分化型腺癌，T1a期，无溃疡，肿瘤大小无明确限定；(2)分化型腺癌，T1a期合并溃疡，肿瘤直径3cmo扩大适应证为：未分化型腺癌，无溃疡，T1a期，肿瘤直径2cm1o早期胃癌内镜下治疗逐渐被认可。对于部分术后切缘阳性或者具有脉管浸润等非根治性切除者，建议行根治性补救手术。对于超出内镜下治疗适应证的早期胃癌，采用内镜下定位和黏膜下注射示踪剂，再行腹腔镜下胃癌根治术的双镜联合模式，有利于精准切除和精准前哨淋巴结活检和清扫。2 .早期胃
7、癌根治术：腹腔镜下早期胃癌根治术已被广泛认可，腹腔镜下早期胃癌根治术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势，患者的长期生存与开腹无差异。韩国KLASS-OI和KLASS-03研究以及日本JCOGO912研究表明，对于术前临床分期为I期近端、中部1/3和远端1/3的胃癌患者，无论是全胃切除术或者远端或近端胃切除术，腔镜组和开腹组患者的长期生存率和术后并发症的发生率差异均无统计学意义(P0.05)6,7,8o因此，腹腔镜应用于I期胃癌安全、可行，并在中国、日本、韩国胃癌治疗指南中推荐为早期胃癌(非ESD适应证)的首选术式。3 .进展期胃癌根治术：中国的多中心CLASS-Ol研究表明，对于临床分期为
8、T2、T3和T4a的进展期远端胃癌患者，腔镜组与开腹组患者的3年无病生存率分别为18.8%和16.5%,术后并发症的发生率分别为15.2%和12.9%,死亡率分别为0.4%和0,差异均无统计学意义(P0.05）,但术中出血量、术后住院时间少于开腹手术组。2012年，日本进行的一项前瞻性Il期临床研究（LANDSCe）PETriaI）拟对新辅助治疗后腹腔镜和开腹手术治疗远端胃癌患者的3年无病生存率进行比较，遗憾的是，日本早期胃癌占绝大多数，新辅助治疗后病例数少，该研究到目前为止仍未完成入组21。2017年,德国的前瞻性Il期临床研究(AIO-FLOT3)中,36例胃癌患者行4个周期新辅助化疗后行
9、胃癌和转移灶根治性切除,术后继续4个周期化疗，与单纯化疗组比较，新辅助化疗手术+化疗组患者的中位总生存时间和中位无进展生存时间均有获益22。一项多中心川期临床研究(AIO-FLoT5)旨在评价寡转移的胃癌和胃食管结合部癌化疗后手术与单纯化疗患者的远期生存和近期生活质量，其结果尚未公布23。目前研究显示，新辅助治疗或者转化治疗后行腹腔镜手术，近期疗效优于开腹手术，长期疗效需要关注。7 .腹腔镜下胃部分离断胃空肠吻合术：早在1997年,日本学者Kaminishi等24提出了胃部分离断胃空肠吻合术治疗胃十二指肠流出道梗阻而无法根治性切除的胃肠肿瘤。20182019年我们完成了9例全腔镜下胃癌手术，术
10、中出血量为(13.35.0)ml,手术时间为(103.310.6)mino9例患者术后第1天可进流食，术后排气时间为(3.10.8)d,术后住院时间为(5.41.1)d,无胃排空障碍发生25o一项Meta分析显示，腹腔镜下胃部分离断胃空肠吻合术用于姑息治疗梗阻比单纯胃肠吻合发生胃排空障碍的概率低(OR=4997,95%C为2.310-10.810),经口进食时间早(OR=O.156,95%CI为0.0550.442),住院时间短(分别为19.7和23.3d),生存时间长(分别为189.2和115.2d)26o该术式另一潜在优势为部分患者经过转化治疗后，有望再次行根治性手术，只需二次切除远端肿瘤和淋巴结清扫，近端吻合保留。全腔镜操作的优势为：（1）全腔镜下操作，创伤更小，有助于尽早下床活动和经口进食。（2）解除胃输出道梗阻的同时保留了内镜治疗肿瘤出血的通道，也可以减少食物刺激肿瘤出血。（3）阻隔了肿瘤向胃空肠吻合口的蔓延，降低了二次梗阻的发生率。但需要注意的是，只有极少数患者有可能转化成功，该术式对于晚期梗阻患者姑息性短路手术，解决进食问题的优势更明显。三、精准、规范、微创的外科手术精准微创外科要求在根治性切除肿瘤的前提下以最微创的方式，尽可能保留功能。对于胃癌的精准切除涉及许多方面，比如胃次全切除保留更多的残胃体积、保留迷走神经、保
