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非煤矿矿山及相关行业建设项目安全预评价报告备案表陕西省安全生产监督管理局制非煤矿矿山及相关行业建设项目安全预评价报告备案表一、建设单位情况单位名称立性质单位地址邮政编码企业凝彳的电话传真联系人电话传真E-mail单位概况：（公章）：年月日二、建设项目情况项目名称项目行业建设投资（万元）项目建成后生产规模（产值或产量）项目预计开工建设时间（年-月-日）项目预i十正常投产时间（年月-日）项目前期情况（采矿许可证、矿权范围批爱或工业场地用地批复）项目概况：（公章）：年月日三、项目安全预评价情况名称机构通讯地址资质证书号闲卸胸龊支法定代表人姓名电话分支机构负责人姓名电话安全预评价报告情况报告名称报告完成时间年月口评价人员分工姓名资格证书号从业登记编号签字项目负责人项目组成员报告编制人报告审核人小喇技术负责人安全预评价报告概述及结论：评价机构（公章）：年月日四、建设单位对预评价报告审查论证意见建设单位（公章）:五、项目安全预评价报告备案意见备案单位:年月曰2014年6月6日印发陕西省安全监管局办公室经办人：付坤电话:共印20份
