卫生扶贫救助基金申请表.docx

上传人:p** 文档编号:293036 上传时间:2023-05-03 格式:DOCX 页数:2 大小:15.67KB
下载 相关 举报
卫生扶贫救助基金申请表.docx_第1页
第1页 / 共2页
卫生扶贫救助基金申请表.docx_第2页
第2页 / 共2页
亲,该文档总共2页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《卫生扶贫救助基金申请表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《卫生扶贫救助基金申请表.docx(2页珍藏版)》请在第壹文秘上搜索。

卫生扶贫救助基金申请表申请人姓名性另年龄身份证号码联系电话家庭地址收款人姓名开户行开户账号就诊医疗机构门诊/住院确诊病种医疗总费用(元)基本医保(元)大病保险(元)应助)病救金元疾急基(省市医药爱心基金补助(元)民政救助(元)其他补助(元)患者自付费用(元)申请救助金额(元)患者(或家属)意见患者或监护人签名(按手印):年月日户籍所在村委会意见(单位签章)审核人:年月0乡镇人民政府意见(单位签章)审核人:年月0区卫生健康局意见审定救助金额:(单位签章)复核人:年月日备注:申请需提交如下材料:1、贫困人口转诊转院申请表,上转省、市级医疗机构备案登记表;2、出院发票、医保结算单、费用清单、出院证;3、门诊发票、药费处方、相关检查报告单;4、患者身份证复印件、社保卡复印件。

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 金融/证券 > 金融资料

copyright@ 2008-2023 1wenmi网站版权所有

经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-1

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。第壹文秘仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知第壹文秘网,我们立即给予删除!