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1、2022前哨淋巴结活检技术在妇科恶性肿瘤中的临床应用(全文)摘要前哨淋巴结活检技术符合当今微创和精准的外科治疗理念，应用于妇科肿瘤已为大势所趋。在国外，前哨淋巴结活检(S1.NB)已被纳入外阴癌、子宫内膜癌及子宫颈癌的临床实践指南。在国内，相关研究正在开展和深入，推动了本领域指南和共识的发布。研究无止境，应用更亟需。国内专家应积极推进S1.NB技术的临床应用，使得我国广大妇科肿瘤患者早日受益。1977年，前哨淋巴结(sentine1.1.ymphnode,S1.N)的概念在阴茎癌中首先被提出。S1.N是肿瘤淋巴引流区域的第一站淋巴结，是发现淋巴结转移的前沿哨所。采用前哨淋巴结活检(Sentin
2、e1.1.ymPhnodebiopsy,S1.NB)可以及时发现区域淋巴结转移。对于无转移患者即可免于实施系统淋巴结切除，从而减少手术创伤和并发症，提高患者的术后生命质量，这符合当今肿瘤手术微创和精准的理念。多年来，S1.NB技术已经取得长足进步，在乳腺癌、体表恶性黑色素瘤、胃癌和结直肠癌等多种恶性肿瘤中得到深入研究，并应用于临床。在妇科恶性肿瘤领域,S1.NB技术在外阴癌、子宫内膜癌和子宫颈癌中相继开展。在国外，S1.NB目前已被写入这些癌种的指南当中，用于指导临床实践。在国内，也已有众多研究同步开展，拉开S1.NB技术推广应用的序幕。由于外阴肿瘤位置表浅，淋巴结引流相对固定，具备开展S1.
3、NB的有利条件。1984年，国外学者最先在外阴癌中开展了S1.N的相关研究,随后证实了其技术的可行性。近期，几项前瞻性研究从不同角度确立了外阴癌S1.NB的应用价值1-2这些研究证实了通过S1.NB可以准确预测外阴癌腹股沟淋巴结的转移状态,具有较高的阴性预测值；仅行腹股沟S1.NB的早期外阴癌患者的生存结局与行传统腹股沟淋巴清扫的患者相当，而S1.NB术后下肢淋巴水肿等近、远期并发症的发生率显著下降。基于以上结果，国外已将S1.NB纳入早期外阴癌患者的诊疗常规，作为淋巴结处理的首选方式，替代了传统的腹股沟淋巴清扫手术，改变了治疗理念。进入21世纪以后，国外学者开始对子宫内膜癌和子宫颈癌两大妇科
4、常见恶性肿瘤开展S1.NB的研究。这两大癌种同样存在早期患者居多、淋巴转移率低、淋巴逐站转移的特点，适合开展S1.NB,可使大多数患者受益。初期研究在示踪剂的选择、示踪剂的注射方法以及S1.N的识别切除等方面进行了大量工作。确定生物活性染料、放射性核素以及荧光染料口引珠菁绿(indocyaninegreenJCG)均可作为子宫内膜癌和子宫颈癌的S1.N示踪剂。由于ICG示踪S1.N具有简便、高效的优点，逐渐成为国际上主推的示踪方法3o在示踪剂的注射部位方面，子宫内膜癌和子宫颈癌均推荐子宫颈注射。S1.NB的技术方法和操作流程的建立为前瞻性研究奠定了基础。此后开展的国际多中心前瞻性研究最终证实了
5、S1.NB在子宫内膜癌和子宫颈癌中的应用价值，并改写了指南。2017年，发表在1.ancetOnco1.ogy上的关于S1.NB与淋巴结切除术用于子宫内膜癌分期的比较研究（即F1.RES研究），纳入了美国10个医疗中心的385例子宫内膜癌患者，采用ICG示踪进行S1.NB,结果发现，S1.N的检出率为86.0%,阳性预测值达到99.6%,显示S1.NB技术可行且预测淋巴结转移的准确率高4根据这项研究结果，2017年美国国立综合癌症网络（Nationa1.ComprehensiveCancerNetworkzNCCN）子宫内膜癌临床实践指南将S1.NB的推荐等级列为2A级证据。在子宫颈癌中，具有
6、代表性的是早期子宫颈癌S1.NB对比盆腔淋巴结切除术的研究（即SENTICo1.研究），结果显示，S1.N的检出率高达97.8%,阴性预测值也达到98.2%,应用价值肯定5o2017年NCCN子宫颈癌临床实践指南将S1.NB的推荐等级列为2A级证据，与子宫内膜癌齐头并进。止匕外，S1.NB技术还纳入了子宫颈癌Quer1.eu-Morrow新分型（Q-M分型）手术，作为今后淋巴结个体化处理方式的首选。但在S1.NB的临床实践中，仍有部分问题尚未得至懈决。虽然在早期低危子宫内膜癌患者中，S1.NB取代系统淋巴结切除成为常规，但在早期高危子宫内膜癌患者中，S1.NB的应用价值仍存在争议，术前分子分型
7、的开展使得S1.NB的指征问题复杂化。止矽卜，按照NCCN指南推荐在子宫颈注射示踪剂，会影响腹主动脉旁S1.N的检出，而腹主动脉旁淋巴结的评估对于子宫内膜癌是不可或缺的。在早期子宫颈癌中，S1.NB替代系统淋巴结切除手术并未成为临床常规。一项关于早期子宫颈癌S1.NB的国际多中心前瞻性临床试验（即SENTIX研究）正在进行中，旨在比较接受S1.NB与接受系统淋巴结切除手术患者的生存结局6,结果值得期待。S1.NB并非一项单纯的临床技术，S1.N的病理评估是一个同等重要的问题。国外指南要求对S1.N进行病理超分期检查，来排除其中的低体积转移（直径2mm的隐匿转移灶1标准的超分期检查需要对S1.N
8、进行连续切片和免疫组化法检测来发现隐匿病灶。此种病理检查方法的流程繁琐，成本较高很难在临床工作中实际开展这是制约当前S1.NB应用的最大瓶颈。国外有研究主张借用乳腺癌S1.N简易超分期方法通过加大切片间隔、在关键层面切片来降低成本，以满足临床需求7,其可行性有待在妇科恶性W瘤中验证。S1.NB的应用价值得到中国妇科肿瘤专家的一致肯定，近期已经发布了多个指南或共识,大力推动S1.NB技术向临床应用方向发展。2021年,S1.NB写入外阴恶性肿瘤诊断和治疗指南，推荐对于外阴肿瘤单发、病灶径线4cm、临床判断无腹股沟淋巴结转移的患者采用S1.NB,取代腹股沟淋巴清扫术,减少手术创伤,前提是S1.N的
9、术中冰冻病理检查阴性8o同期，中国研究型医院学会妇产科学专业委员会积极组织国内专家讨论，先后制定了子宫内膜癌前哨淋巴结切除临床应用专家共识9和子宫颈癌前哨淋巴结活检临床应用中国专家共识儿10（以下统称共识共识在遵循高级别循证医学证据的基础上，充分结合国内专家意见，对子宫内膜癌及子宫颈癌S1.NB的手术指征、示踪剂的选择和注射方法、S1.N的识别及活检方法等实际操作中的技术细节作出了指导，提出了相对完整的S1.NB操作流程。同时，共识也充分结合我国国情提出了相应解决方案。如国内荧光腹腔镜不普及，应用ICG示踪S1.NB存在困难，而新型示踪剂纳米炭在国内有应用基础，共识即将纳米炭示踪纳入其中。此外
10、,针对S1.N病理超分期的瓶颈问题提出解决方案。关于子宫颈癌的共识中，纳入了一套由国内病理学专家提出的简化超分期方案，可大大减少工作量及成本，进一步完善后具备普及的可行性。除此之外，共识也坦然保留当前S1.NB技术存在的争议,为下一步的研究重点指出了方向，例如高危子宫内膜癌S1.NB的应用问题等。希望藉此共识为起点，不断完善，最终形成关于子宫内膜癌及子宫颈癌S1.NB的国内指南。共识发表后已有国内多项研究结果投稿本刊，特选出几篇创新性良好的论著刊发在本期重点号。其中一项来自河北医科大学第四医院的子宫颈癌S1.NB研究值得关注的是该研究采用染料淋巴示踪法术后进行了S1.N病理超分期检查，S1.N
11、的检出率及预测准确率均达到较高水平11o来自武汉大学中南医院的研究比较了机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜在子宫内膜癌S1.NB中的应用价值，该研究采用ICG示踪，研究结果显示机器人辅助腹腔镜的应用提高了S1.N的双侧检出率,具有一定优势12另外一项研究来自青岛大学附属医院，采用两步法双示踪进行子宫内膜癌S1.NB,术前采用纳米炭子宫颈注射，术中追加子宫体部注射,取得了较高的S1.N检出率及预测准确率，子宫体部追加注射提高了腹主动脉旁S1.N的检出，避免了此部位阳性S1.N的漏诊13。该研究为解决当前子宫内膜癌腹主动脉旁S1.N检出这个难题提供了思路。国内妇科肿瘤领域S1.NB研究虽有多项报道，且一些研究颇具创新性,但是总体仍以单中心回顾性研究为主，难以构成高级别循证医学证据以建立符合我国国情的临床指南。整合国内的医疗资源开展多中心、前瞻性研究是必要之举。然而，研究无止境，应用更亟需。S1.NB一叶识秋的效果早已为高级别循证医学证据所证实，目前应着眼于临床应用。参照国际相关指南,完善S1.NB技术及流程，解决瓶颈问题，建立培训体系，使得更多妇科肿瘤专科医师掌握本项技术，早日使无淋巴结转移的早期患者避免接受淋巴清扫术，免于陪绑，善莫大焉！
