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1、2022基层血液透析机构的质量管理问题及改进建议（全文）摘要基层医院开展血液透析诊疗工作可分担三级医院透析中心患者过多的压力，但部分基层医院血液透析室在快速发展的过程中，科室设置、管理和患者管理方面存在较多问题。文章阐述了其中的部分问题并提出建议，呼吁监管部门、医院、医护人员以及患者和家属的共同努力，提高血液透析患者的生命质量。近年来，随着我国经济水平不断提升，医疗保险覆盖面逐步扩大，维持性血液透析患者的需求不断增加，尤其自2016年12月6日原国家卫计委印发关于印发血液透析中心基本标准和管理规范（试行）的通知（国卫医发201667号）以来，独立血液透析中心向全国、全社会放开，基层医院、独立的
2、血液透析中心如雨后春笋般迅速增加。基层医院开展血液透析诊疗工作极大分担了三级医院透析中心因透析患者过多带来的压力，也满足了尿毒症患者的治疗需求，是改善透析患者预后的重要措施。但是，由于基层医院在自身环境、软件和硬件设备及管理水平方面与省市级医院存在一定差距，导致透析相关的安全事件时有发生。面对不断增加的尿毒症患者血液净化治疗的需求以及基层医院和独立血液透析中心数量的增加的现状，如何提高治疗水平，进行同质化管理，对基层医院的血液透析质量控制及患者管理提出了更高的要求。一、目前基层医院血液透析质量管理方面的问题部分基层医院血液透析室在快速发展的过程中，科室设置、管理和患者管理方面都存在较多问题，列
3、举如下。(-)透析室设置及管理方面的问题1.血液透析室基础设施不达标，分区布局不合理：存在洁污分区不明确、标识不清楚、流程不合理等问题，不能满足血液透析室工作要求和医院感染控制的基本要求。2 .科室建制不全:独立的血液透析中心或部分基层医院由于无肾脏病专科,缺乏对慢性肾衰竭患者相关疾病的系统诊疗体系，影响患者透析质量。3 .血液透析质量管理体系欠完善：部分单位无院科两级质量管理体系、无质控或轻质控、无定期质量评估机制；同时上级血液透析质量控制中心存在对基层血液透析室监管不到位的情况。4 .管理者管理意识、质量意识、风险防范意识有待提高透析室管理混乱、操作不规范导致交叉感染事件、透析用水污染事件
4、、医院内感染事件等透析安全事件时有发生等。5 .透析室医、护、技工作人员缺乏必要的岗前培训或培训不规范，操作不规范，存在安全隐患。6 .医务人员人力资源不足和技术水平不高，理论知识不扎实，医务人员对透析相关并发症的认识不足，管理不规范，患者的生命质量仍有巨大提升空间。（二）患者管理不足导致并发症发生医务人员对透析患者的宣教及管理不足，患者更容易发生多种并发症，如容量超负荷、透析不充分、矿物质骨代谢异常、贫血、营养不良等，是严重影响患者生命质量及生存率的主要因素。1 .容量超负荷：是血液透析患者最常见的并发症，是导致维持性血液透析患者发生高血压、心力衰竭的主要原因，也是血液透析患者死亡的独立危险
5、因素1。部分患者遵医行为较差，透析不规律，或因为经济原因每周只透析12次，导致透析间期患者体重增长超过干体重5%o这种透析间期容量超负荷易导致患者血压升高、心力衰竭，或因血液透析时脱水速度过快而发生透析低血压、心律失常、透析不充分等。2 .透析不充分：血液透析充分是提高患者生命质量、减少并发症、改善预后的重要保证。部分患者对透析充分性缺乏充足的认识，有些患者甚至错误地认为透析就是脱水，只要短时间内把体内的水分清除了就达到了充分透析的目的。因此，有必要采取各种措施正确帮助患者实现充分透析的目标。3 .矿物质和骨代谢异常(chronickidneydiseaseminera1.andbonedis
6、order,CKD-MBD)的管理：CKD-MBD是透析患者最常见的并发症之一，也是透析患者致残和死亡的主要病因2,3。4 .贫血：贫血是血液透析患者最常见的并发症之一，也是导致血液透析患者心血管事件发生、影响患者生命质量和生存率的重要因素4。血液透析患者内源性红细胞生成素绝对或相对不足，如果合并透析不充分、微炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、血液透析治疗失血等因素，会增加患者贫血的发生率。5 .营养不良：营养不良是慢性肾衰竭患者的常见症状5,由于营养物质摄入减少、高分解代谢以及透析过程中营养物质流失等原因，血液透析患者营养不良发生率很高2。研究显示，中国血液透析患者的营养不良患病率达30.0
7、%66.7%6r基层血液透析患者营养不良状况更为严峻。同时，营养不良也是血液透析患者发生贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要病因，也是心血管事件与死亡的危险因素。二、对基层医院血液透析室质量控制及患者管理的建议(-)透析室设置及管理建议基层医院应当按照最新的血液净化标准操作规程(2021版)医疗机构血液透析室基本标准(试行)医疗机构血液透析室管理规范等质量控制规范的要求严格执行，做好血液透析室和血液透析患者的质量控制工作，不断提高医疗质量、改善患者预后。1 .充分发挥各级质控中心的监管作用，促进基层透析质量持续提升：应建立和完善各级质控中心网络。无论是省级的血液透析质量控制中心还是地市、县级的
8、区域血液透析质量控制中心，都对基层医院透析质量的提高有着不可推卸的责任。质控中心应当以上率下，加强督查力度，以查促改，以改促建,针对督查发现的问题,建立专项帮扶计划，进行改进和再评价，真正促进基层医院血液透析质量持续提升。2 .优化环境合理布局，注重流程，严格落实各项规章制度：血液透析工作直接关系到医疗质量和患者安全7,因此血液透析室布局和流程应当满足工作需要,符合医院感染控制要求。应按照标准操作规程(standardoperationprocedure,SOP)的要求，严格区分清洁区、污染区和潜在感染区域，具备普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理
9、区和医务人员办公区等基本功能区域。3 .血液透析室应当建立、完善质量管理体系，根据具体情况制定各项规章制度、岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程并严格执行。4 .规范操作流程，加强血液透析室感染监控工作：血液透析室的感染监控对医护人员和患者的保护、防止疾病的传播有重大意义。规范操作流程,一是要严格执行无菌操作技术规范，注意不共用溶媒，一针一患；二是要严格执行手卫生制度，操作前后必须做好手卫生，注重手卫生依从性管理；三是要加强对传染病患者的消毒隔离措施，对传染病患者严格分区治疗,各种物品专区专用，做到专机透析、护理人员相对固定，并采取相应的隔离消毒措施7o5 .血液透析室的医师、护士和技师配置要
10、求应当符合医疗机构血液透析室基本标准（试行）的要求；血液透析室医师、护士和技师应当具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。（二）加强对患者并发症的管理1 .加强容量管理：是透析患者日常管理的重要内容，具体措施包括：容量管理以控制钠盐摄入为主，限制水、钠摄入量，每日摄入1.52.0g钠元素，或35g食盐；避免透析间期体重增加过多（理想情况为不超过干体重的5%）,以限制透析时的超滤量；准确评估干体重；对难以达到目标干体重的患者，可尝试延长透析时间、增加透析频率或可调钠透析。2 .加强患者对透析认识的充分性：加强患者教育，以保证完成每次设定的透析时间及每周透析计划；控制患者透析间期容量增长
11、；定期评估和调整干体重；加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预；通过调整透析时间和透析频率、采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器、调整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分清除；通过改变透析模式（如进行血液透析滤过、血液灌流等治疗）及应用高通量透析膜透析等方法，提高血液透析对中大分子毒素的清除能力8;定期对心血管、贫血、钙磷和骨代谢等并发症进行评估，及时调整治疗方案。3 .加强CKD-MBD的规范化管理的措施包括：定期学习、全面掌握规范化的血液透析患者CKD-MBD诊疗指南，提高专业水平：每个月评估患者的饮食、营养状况、透析状况等，制定个体化的饮食指导方案；定期监测患者相关指标水平。4
12、 .贫血的管理：正确寻找贫血的病因，规范评估与监测,合理使用抗贫血药物治疗，是血液透析患者贫血规范化治疗的重要内容。5 .营养不良的管理：应在充分透析、纠正代谢性酸中毒，改善炎症状态的基础上，为维持性透析患者制订能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、液体及无机盐等的营养治疗方案，并定期监测调整。血液透析患者应每个月评估1次营养状态，稳定的患者每36个月评估1次2。营养治疗不仅可以改善血液透析患者营养状态，而且可改善矿物质与骨代谢异常、微炎症状态、高血压、感染等并发症，减少心血管事件风险，降低全因和心血管死亡率2。6 .加强患者的健康教育：健康教育是提高患者透析质量的重要途径。血液透析患者健康
13、教育的内容包括血液透析专科知识讲解、饮食指导、功能锻炼指导、血液透析相关并发症的预防、血管通路的监测与锻炼、所服用各种药物的指导及心理疏导9o健康教育的对象不只限于血液透析患者，还包括患者家属及监护人。对患者及家属实施健康教育可进一步提高患者依从性，对依从性差的患者，可反复宣教，通过观看相关医学科普视频、引导患者及家属共同参与管理等方式提高其依从性。医护患之间形成良好的互动关系，可以减轻患者和家属的心理负担，更好地提高患者的生命质总之，加强基层医院血液透析质量的同质化管理是提高透析患者生命质量的关键。如何提高基层透析机构透析质量、防范医疗风险、改善患者预后仍是我们面临的严重挑战，需要监管部门、医院、医护人员以及患者和家属的共同努力，才能有效提高基层血液透析质量，保障患者的生命质量，促进更多患者回归社会。
