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1、2022月经血量的评价方法(全文)摘要月经过多(heavymenstrua1.b1.eeding,HMB)是妇科门诊女性患者就诊最常见的原因之一，对女性生活质量、工作效率、医疗成本产生重大影响。女性对自身月经失血量(menstrua1.b1.ood1.oss,MB1.)的认知是诊断和治疗HMB的关键决定因素。自从50多年前报道的碱性血红素法以来，许多新的月经血量测量方法逐渐被开发和改进。然而，随着HMB观念的更新，对MB1.的评价尚缺乏公认有效的方法。本文检索国内外月经血量评估的相关研究，对月经血量评估方法进行综述，希望通过总结不同方法的实用性和局限性，为临床决策和实验研究中的应用提供新的思路
2、。【关键词】异常子宫出血；月经过多；月经失血量；月经失血评估表；生活质量异常子宫出血(abnorma1.uterineb1.eeding,AUB)是一种常见的妇科症状，占妇科门诊就诊量的1/3,是70%以上的围绝经期女性就诊妇科门诊的原因1-2o正常女性经期平均失血量为30-50m1.;当月经量超过80m1.被认为月经过多(heavymenstrua1.b1.eeding,HMB)3-4oHMB是AUB一种的出血模式，在AUB患者中最常见，高达50%的育龄妇女(1854岁)可能存在该表现，接近绝经的女性发生率可能有所增加，占妇科就诊人数的18%30%5-10oHMB既往原称功能失调性子宫出血，
3、不同于器质性病因；后经国际妇产联盟(TheInternationa1.FederationofGyneco1.ogyandObstetrics,FIGO)重新统一病因分类及术语规范，将功能失调性子宫出血或menorrhagia等术语废弃使用11-12o由于HMB患者失血过多,导致其频繁更换卫生用品而降低工作效率或担心经血弄脏衣物而限制和害怕参与社会活动，严重影响女性的生理、心理、社会、职业和家庭生活质量5,13-140此外，HMB患者的医疗资源利用率和治疗成本也随之增加9。出于研究目的，HMB被定义为每个月经周期总失血量(menstrua1.b1.ood1.oss,MB1.)大于80m1.15
4、-16;而在临床实践中,对生活质量的影响和女性MB1.的自我认知是诊断和治疗HMB的关键决定因素7,17。然而，由于MB1.的自我感知可能不准确，且尚无HMB特有的生活质量评价工具，导致HMB的诊断有较大的可变性18-19o因此，目前准确量化失血量，以评估月经量还存在一定的困难。本文通过回顾既往相关研究，对实验研究和临床试验中应用月经血量评价方法进行综述，以综合评价月经量化工具的价值，不仅有助于HMB患者的病情评估和自我监测，而且对临床研究(如：药物治疗、避孕药具的研发)也具有重要意义。一.碱性血红素法碱性血红素法被认为是准确评估MB1.的黄金标准20。该方法初始于20世纪60年代,由Ha1.
5、1.berg和Ni1.sson21首次提出,之后学者们在此基础上改进，简化推算流程22o该方法是利用化学反应测量使用过的卫生用品中的血液含量，提取碱性血红素，并测定光密度，以估计血红蛋白水平20,23尽管，研究者们后来提出了许多改良方案，但由于该方法是基于棉质卫生用品的使用，要求收集和储存患者所有使用过的卫生巾和卫生棉条。对多数女性来说该方法既昂贵又不切实际，难以在日常临床工作中使用，仅应用于实验研究24-25。另一个限制该方法应用的原因可能是临床医生更想了解如何区分HMB和正常的MB1.,而非月经中血红蛋白水平26。止匕外，在此技术基础上，发展了Fe59同位素标记红细胞或铁丢失测量法27-2
6、8o研究对象可以口服同位素来监测体内同位素Fe59丰度的变化，通过测定月经期铁损失量，间接推算MB1.o研究显示，HMB患者的每次月经期与铁元素的丢失降低显著相关，并与总血量的百分比降低一致；在血红蛋白正常的女性中每个月经期经血丢失量为3359m1.f而HMB患者为110550m1.28。虽然，测定月经期中铁丢失量可以用于区分正常和异常MB1.,有助于预测个别患者发生缺铁性贫血的风险，但有研究认为正常和异常MB1.的结果差异无统计学意义17。二.月经血称量法（menstrua1.f1.uidweight,MF1.）MF1.可作为一个简单的替代碱性血红素法和月经失血评估表（pictoria1.b
7、1.ood1.ossassessmentchart,PBAC）的评估MB1.的方法29oMF1.是指通过收集患者月经期中使用过的卫生巾和护垫，用每个卫生用品的湿重减去干重即液体的重量。根据月经液体的比重等于1的假设，测量值可以用重量（g）表示，也可以直接转换为体积（m1.）30。需要注意的是，最终得到的液体重量是合并月经血和宫腔分泌物的总重量，并非MB1.eFraser等31对小样本女性（53例）的月经期总液体流量与MB1.的关系进行研究，认为用总MF1.估算MB1.是可行的,两者存在显著相关性（r=0.93,P0.001）;而MF1.用于诊断HMB的敏感度和特异度分别为89%和98%31。虽
8、然，MF1.法可以准确反映临床评估的月经期液体正常、增加或减少情况，但该方法要求精密细致的收集技术以避免液体蒸发引起的人为误差32。同时，MF1.法也要求储存所有已使用的卫生用品，限制了该方法的推广。此外，也有学者采用计容量法，直接通过导管或月经杯将经血从子宫或阴道内引出计量MB1.,但该方法不易被受试者接受,且可能存在感染、经血逆流等风险，因此实用性有限33-35三.图示法1 .PBAC:PBAC是一种精确的半定量评估MB1.的视觉评分系统，与碱性血红素法具有较好的相关性29,36。该方法考虑到经血浸润卫生用品的程度以及使用的卫生巾或卫生棉条的总数,患者可以直观评估MB1.r有助于参与评估和
9、管理。该方法由一系列图表组成，分别代表经血轻度、中度和重度浸润的卫生巾和卫生棉条和血块的大小（图1）。在每个月经期内，女性需要在表格中记录每次更换卫生巾或/和卫生棉条的数量、经血浸润程度（轻、中、重）以及血块大小；针对不同血染程度的卫生用品的数量以及不同大小的血块乘以对应权重值最终计算总PBAC评分。其中，卫生棉条中轻、中、重度血染的权重值分别为1分、5分、10分；卫生巾中轻、中、重度血染的权重值分别为1分、5分、20分；每个小血块和大血块分别获得1分和5分。据报道，当PBAC评分100时，诊断HMB的特异度和敏感度均80%37-38。目前，PBAC作为AUB相关研究中最常用的评价工具，用于判
10、断患者是否存在AUB、区分患者出血类型以卫生巾D1.D2D3D4D5D6D7D8一小凝血块/大凝血块姓名：本次月经日期:卫生棉条D1.D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8及患者治疗前后的评估等17z38o卫生棉条D1.D2D3D4D5D6D7D85小凝血块/大凝血块图1月经失血评估表（改编自参考文献37）2 .月经象形图：由于PBAC只包含3个图形图标，导致该方法的标注范围过广，评估结果可能不准确39。PBAC后来被改良为一个有5个图标的月经象形图，每个图标都与实际的血容量（m1.）相关，而非经验性评分40。月经象形图不仅列出从少量到完全浸润不用血染程度的卫生巾和卫生棉条图形，还区分了使用
11、时段（日用/夜用）、卫生用品的类型（普通、超大流量）以及血凝块大小对应的失血程度（图2）。另外，该图还考虑到更换卫生用品时的体外失血量。据报道，该方法测量MB1.的敏感度为82%96%,特异度为88%94%17月经象形图或改良月经象形图的评分与重量法测定MF1.率高度相关,与碱性血素法测定的MF1.率或MB1.率变化高度相关。图示法在MB1.测定的易用性和准确性之间达到了一个良好的平衡；在这些方法中，月经象形图更具优势，尤其是它考虑到不同类型的卫生用品的吸收水平和MB1.体积在数值上的表现。月经第1天：Z/.谓记录尸统期间每日使用的卫生用品敬DDMMYYYYI喘8.03040调专人姓名：图2月
12、经象形图（改编自参号文献117）3 .其他方法：除上述方法外，也有学者尝试通过叠加不同层数的盛接物（如：护垫、纱布、草纸）浸润血污后的面积，计算其吸收血液的含量，但该方法缺乏图示，且可靠性有待进一步验证41。四.月经日记临床研究中也使用月经日记法评价治疗前后的女性月经量的变化42该方法要求女性至少在基线日(治疗干预月经周期)以前完成一次月经日记，并在月经期内每日记录；日记中标注月经出血模式的类型：出血、点滴出血和无出血是最低的要求。除出血模式外，日记还包括：卫生用品的使用数量和月经持续时间。研究显示，MB1.与使用的卫生巾和卫生棉条总数相关(r=0.611.P0.005;r=0.30,P0.0
13、01)17o另外,对既往报告HMB的207名女性的研究中显示，月经出血持续时间与HMB存在中度相关性(r=0.35,P0.01)15。然而，目前证据并不建议将月经持续时间和月经期卫生用品使用数量用于单独预测HMB,而女性对MB1.的评估非常主观，难以区别出血和点滴出血，导致该方法用于量化出血量的结果不可靠43。五.患者报告临床结局的评价量表(patient-reportedoutcomemeasures,PROM)英国国家卫生与临床优化研究所(Nationa1.InstituteforHea1.thandCareExce1.1.ence,NICE)对HMB提出新的定义:当月经失血量80m1.,
14、但失血量对女性身体、情感、社会和物质生活质量产生不良影响时，也应该诊断HMB9o在一些疾病中，个别重要的结局指标可能对生活质量产生巨大影响，而常规的生化指标或影像学报告无法完全解释44。因此，PROM被广泛应用在临床实践中45-46PROM是通过自我报告或随访报告，收集患者对自身健康状况的信息，来评估疾病或治疗对其健康影响的评价工具。PROM有三种类型：通用型、基于偏好型和特定条件型。通用型PROM适用性最广泛，可用于评估患者总体健康相关生活质量、比较疾病和非疾病的状态以及不同患者群之间的区别。虽然，经验证一般健康调查表可用于评估一些特定疾病的失血量，但由于AUB发病的间歇性,患者可能难以回答
15、关于健康状况的一般性问题。因此,此类PROM被认为不适用于MB1.评估。基于偏好型PROM不仅可提供丰富的信息,还评估相关健康情况。EuroQo1.小组开发了EQ-5D调查表作为一种非疾病特异性基于偏好型PROM,用于衡量、比较和评估各疾病领域的健康状况47。该量表包含5个三级分量表，分别评估活动、自我护理、日常活动、疼痛和情绪等维度，已应用于比较左快诺孕酮宫内缓释系统(1.evonorgestre1.-re1.easingintrauterinesystems,1.NG-IUS)与子宫切除术治疗后HMB患者的生活质量变化48。止匕外，对于特定诊断或症状的人群采用的特定条件型PROM,如：月经出血问卷表(menstrua1.b1.eedingquestionnaire,MBQ)。MBQ包含34个项目，涉及上个月经期是否出血、出血量、出血规律性或可预测性、疼痛和与出血相关的生活质量。该量表具有良
