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1、2022气道支架在声门下狭窄的临床应用与进展（全文）摘要喉气管狭窄，是由各种原因造成的喉气管软骨支架畸形、塌陷或缺损，喉气管黏膜瘢痕形成或黏膜下组织增生导致呼吸困难的疾病。声门下狭窄特指声门下至环状软骨下缘的气道狭窄，是喉气管狭窄中的一种特殊类型,最常见病因为医源性损伤，如长时间气管插管及气管切开。现主要治疗方式有外科手术治疗、气管造口术、内镜引导下支架置入以及药物治疗。对于已有呼吸困难且不宜进行手术或者急需术前过渡处理的患者，呼吸内镜引导下的支架置入成为重要的治疗方式。本文对PUbMed、CBMs知网、万方、维普等数据库中检索获得的1994年以来有关声门下狭窄支架置入的51篇文献进行回顾，重
2、点比较金属支架、沙漏形、直筒形DUMON支架及MontgomeryT形管的疗效,并发症及预后，探讨内镜引导下支架置入在声门下狭窄的临床应用。文献研究表明，相较于DUMON硅酮支架和金属支架，T形管有着更显著的优势、更高的治疗成功率以及更低的并发症率。因此认为MontgomeryT形管更适用于声门下狭窄患者的长期治疗。随着人类科技的不断进步，新工艺新材质的不断完善和更新，新型气道支架的蓬勃发展也为声门下狭窄患者提供了全新的组织相容性更好、并发症更少、可个体化定制的支架治疗模式。喉气管狭窄，是由各种原因造成的喉气管软骨支架畸形、塌陷或缺损，喉气管黏膜瘢痕形成或黏膜下组织增生导致呼吸困难的疾病1o声
3、门下狭窄特指声门下缘至环状软骨下缘的气道狭窄，包括获得性及特发性狭窄，是喉气管狭窄中的一种特殊类型。获得性声门下狭窄较特发性更为常见，而造成狭窄的最常见病因为医源性损伤，如长时间气管插管及气管切开2根据国外相关研究,90%的获得性狭窄病例可归因于气管插管3o而本中心的一项针对158例良性气道狭窄患者的病因分析显示,可诱发狭窄的排名前三位的病因为气管插管、气管切开及气管结核，分别占34%,29%及16%41.其他不常见病因主要有直接气道创伤、肿瘤、吸入损伤、感染（如结核病）、特发性狭窄和先天性畸形5o有研究表明，炎症通路及感染可能在狭窄的发生发展中发挥作用60长期插管可造成气道的局部压迫，缺血坏
4、死形成溃疡，当炎症和继发感染累及环状软骨膜时可诱导肉芽组织过度增生造成气管狭窄70尽管可能引起该疾病的病因呈现多因素性质，但在患者群体中呈现的症状是一致的，包括呼吸困难、喘鸣、声音嘶哑和吞咽困难2o声门下狭窄解剖位置特殊，为气道起始部，处理难度大，病情容易反复，可引起窒息危及生命，是临床工作中的难点问题。现主要治疗方式有外科手术治疗、气管造口术、内镜引导下支架置入以及药物治疗。其中最佳治疗方法仍为外科手术治疗，即喉气管切除及气道重建8,但外科手术治疗对患者心肺功能储备要求较高，且过长的狭窄范围无法进行吻合，术后并发症较多9,如吻合口再狭窄、吻合口屡及感染、喉返神经损伤等，这种治疗方法并不适用于
5、所有患者。对于部分不宜进行手术或者急需术前过渡处理的患者，呼吸内镜引导下的支架置入成为可供选择的治疗方式。本文将从内镜引导下支架置入在声门下狭窄的临床应用着手，重点回顾比较MontgomeryT形管、直筒形DUMON支架以及金属支架的疗效、并发症及预后，同时介绍新型气道支架研究与临床应用新进展。一、三种气道支架的发展历史MontgomeryT形管最初的材料为丙烯酸，丙烯酸支架合成过程复杂，费用高，置入过程困难，限制其普及使用。1965年Montgomery首次应用硅胶材料合成T形管，但由于硅胶材料本身的特性破坏了气道纤毛清除分泌物的能力，也限制了其广泛使用。1990年Dumon应用了硅酮材料进
6、行直筒形支架的设计,其组织相容性好、对纤毛功能的影响小、径向支撑力良好、价格便宜、操作简便，因此得到广泛应用101.目前研究人员已开发出直筒形、沙漏形、Y形以及T-Y形等类型的Dumon支架，而适用于声门下狭窄患者治疗的主要是直筒形和沙漏形支架。早期金属支架的材质均为不锈钢，在咳嗽、吞咽、发声等长期应剪力的作用下会发生变形甚至断裂。于是研究者对支架材质进行了一系列改进，目前应用最为广泛的金属支架为镇钛合金支架，其具有形状记忆的特征，弹性及组织相容性好，兼有金属支架及硅酮支架的优势。目前已有三代金属支架：第一代为自膨胀金属裸支架(se1.f-expandab1.emeta1.1.icstent,
7、SEMS),第二代为部分覆膜或裸自膨胀金属支架，第三代为完全覆膜自膨胀金属支架111.自膨胀金属裸支架具有独特优势，可允许气道黏膜上皮增生，从而固定支架，防止支架移位；然而其与覆膜支架在治疗良性气道狭窄时应慎用，原因是可能出现肉芽组织增生，导致气道再狭窄；相比于金属裸支架，覆膜支架诱导的肉芽组织增生程度更低。1.i等12报道了一项动物实验，比较了金属裸支架、聚氨酯覆膜支架(po1.yurethane-coveredse1.f-expandab1.emeta1.1.icstent,PU-SEMS)以及静电纺纳米覆膜支架(e1.ectrospunnanofibre-coveredse1.f-exp
8、andab1.emeta1.1.icstent,EN-SEMS)诱导的肉芽组织增生程度，结果为EN-SEMS中支架诱导的肉芽组织形成的严重程度低于PU-SEMS和SEMS;此外，EN-SEMS具有较小的径向力，支架置入后的气管通气率优于PU-SEMSo新型气道支架主要包含3D打印支架、生物可降解支架以及药物涂层支架。其中3D打印技术在20世纪80年代就存在了，但直到90年代才实现口腔科、神经外科以及整形外科的临床应用。随着技术的成熟，近十余年才生产出能应用于气道狭窄治疗的3D打印支架131.生物可降解支架以及药物涂层支架则为近十年才出现的新型支架，未在临床得到普及，相关研究则主要以动物实验为主
9、。二、三种支架在声门下狭窄的临床应用声门下狭窄国际上以Myer-Cotton分度方法为主。一度狭窄：管腔阻塞面积450%;二度狭窄：管腔阻塞面积50%且70%;三度狭窄：管腔阻塞面积占总面积的70%且99%;四度狭窄：管腔完全阻塞。一、二度狭窄属于轻度狭窄，三、四度狭窄属于重度狭窄14o支架的临床应用一般以此分度为依据。根据相关文献的报道，当气管狭窄超过管腔面积的50%,即达到二度及以上狭窄时，患者将出现上气道阻塞的症状，包括吸气性呼吸困难及喘息15o因此，根据Myer分级，当患者出现二度及以上的气道狭窄，同时伴有活动后显著呼吸困难、胸闷等严重影响生活质量的症状，则可置入支架以扩张气道。支架置
10、入的主要适应证有(1)二度及以上气管狭窄,距离声门小于2cm,同时伴有活动后呼吸困难、胸闷、喘息等气道阻塞症状且严重影响生活质量;(2)不同病因引起的声门下、气管上端的狭窄，主要包括瘢痕性狭窄、气管软化、血管炎性疾病或自身免疫疾病、先天畸形及良性和恶性肿瘤；(3)危重患者;(4)不能手术切除的复杂性气道狭窄；(5)不适合手术并伴有严重并发症的患者；(6)尽管进行了适当的咨询，但仍拒绝手术的患者;(7)预期寿命有限的患者16,17,180主要禁忌证包括：(1)头部和颈部受限：头颈部畸形、颈部固定(颈椎病)等；(2)张口受限：颌面部创伤、面部烧伤、口腔畸形等；(3)麻醉相关的禁忌证19;(4)严重
11、凝血功能障碍，心肺功能差或患中枢神经系统疾病；(5)狭窄处有呼吸道相关感染或脓性分泌物和溃疡0o(-)金属支架的临床应用经过几十年的发展，目前已有三代金属支架实现了临床应用，其中最常用的当属第三代完全覆膜自膨胀金属支架。在一些常规治疗失败的病例中，治疗声门下区域的主要狭窄可以考虑使用自膨胀的金属支架置入。自膨胀金属支架具有以下优势：(1)内镜下植入简单;(2)术中并发症发生率低(4.4%),术后早期并发症发生率低(8.8%)；(3)网状结构逐渐覆盖黏膜,允许黏液纤毛清除；(4)支架可随着时间的推移持续性扩展20oCharokopos等18对20002004年置入金属支架12例气管插管后狭窄患者
12、进行随访，其中有3例患者气道狭窄扩展到声门下喉部，其中1例患者连续2次置入支架失败，1例置入后仍然存在声音嘶哑；除置入失败的1例患者以外，另2例患者的气道梗阻性症状均立即得到缓解。deMe1.1.o-Fi1.ho等21对6例置入金属支架的气管狭窄患者进行回顾性分析,其中有2例为声门下狭窄患者，狭窄长度分别为5和3cmo2例声门下狭窄患者放置支架时间分别为8和37个月，支架置入后2例患者喘鸣、气促以及呼吸困难等气管狭窄症状均立即得到缓解，短期内扩张效果良好，然而随访期间均出现肉芽组织增生并进行激光或冷冻切除等处理，1例患者因肉芽增生及再狭窄需要取出金属支架、置入T管。(二)DUMON支架的临床应
13、用作为硅酮支架中的一种重要类型,DUMON支架在临床上得到广泛的应用，其主要包含直筒形、沙漏形、Y形等类型的支架。由于Y形DUMON支架特殊的支架形态，且其过长，增加了气道分泌物引起管腔堵塞的风险，因此主要用于中央型气道狭窄的治疗。对于声门下狭窄，临床上主要选用沙漏状和直筒形硅酮支架进行治疗，后者通过栓钉实现在气道内的固定。对于直筒形硅酮支架的相关研究，Huang等17对行直筒形硅酮支架外固定的8例声门下狭窄患者进行回顾性分析，7例患者成功置入直筒形硅胶支架，完成支架外固定。术后7例患者呼吸困难症状得到明显缓解(87.5%),上气管直径由(3.540.59)mm增加至(12.712.42)mm
14、(t=15.78,P=0.002),扩张效果良好；改良后医学研究委员会呼吸困难量表评分从3.4(2.7,3.8)明显降低至0.8(0.4,1.41Majid等22对使用直筒形硅酮支架治疗声门下或气管上段狭窄的9例患者进行随访,放置支架后所有患者呼吸困难、喘息等症状均得到明显改善；7例患者咳嗽明显减轻，2例症状得到完全控制。Andreetti等23对应用直筒形DUMON支架治疗复杂声门下狭窄的27例患者进行回顾性分析，固定支架的时间为(5.00.3)min,术中、术后均无支架损伤、脱位、堵塞、声带功能障碍等并发症随访(20.07.7)个月0由于声门下具有特殊的解剖特性，缺乏支撑部位，使得直筒形支
15、架很难固定。目前的解决方法主要有在支架表面增加栓钉，通过增加对气管壁的压力实现固定，这可能会导致管壁局部缺血而刺激肉芽组织增生造成管腔再狭窄；此外，通过一些特殊的外固定装置和方法以强化支架在气管内的稳定性。支架移位是直筒形硅酮支架的棘手并发症，在接受内镜治疗的声门下狭窄的患者中有高达18%的患者会出现支架移位。因此，研究者为此设计了一系列的外固定方法和装置来增强直筒形DUMON支架在气道内的稳定性，如Mace等24使用置于体外的针托直接缝合支架；Co1.t等25通过血管导管将缝线引入支架腔内，然后使用钢丝穿线机通过另一根血管导管将缝线取出；为了提供一种替代方法，Andreetti等23改进原C
16、o1.t技术，在缝合线近端打一个结，然后在腔内固定到支架前壁，其优点在于不需要将缝合从气道中取出，而且将用于固定支架的可吸收缝合埋入皮下,可吸收缝合线的使用也避免了皮下感染的风险。对于沙漏形支架的相关研究，由于沙漏形支架特殊的两端宽中间窄的设计,使其具有一定的减少支架移位的优势。Serio等26对接受支架置入的100例气道狭窄患儿进行一项回顾性分析，在上气道狭窄和气管软化患儿中共置入82个Dumon支架，其中20个为沙漏状支架。所有患儿在置入Dumon支架后气道阻塞症状均得到明显改善，17例脱离机械通气；主要并发症为肉芽组织增生（37%）和支架移位（41%）,未出现致命的支架相关并发症。此外，P1.ojoux等27进行的一项回顾性分析显示，35例喉气管狭窄患者中共放置70个气道支架，其中有20%置入沙漏形硅酮支架，短期气道扩张效果良好，但支架迁移率较高（43%
