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1、2022脑出血伴小的弥散加权成像高信号病变与脑小血管病总负荷的关系及对预后的影响（全文）目的探讨急性脑出血伴小的弥散加权成像（DWI）高信号病变与脑小血管病（CSVD）总负荷的关系及对预后的影响。方法连续收集2018年1月至2021年6月在郑州人民医院卒中中心收治的急性自发性脑出血患者。采用磁共振评估DWI高信号病变及CSVD影像标志物，包括脑白质高信号、扩大的血管周围间隙、腔隙、脑微出血，计算CSVD总负荷（04分）；出院及90d时采用改良Rankin量表（mRS）评估功能预后。采用多因素1.ogistic回归分析探讨急性脑出血患者DWI病变与CSVD的关系及对预后的影响。结果共纳入283例
2、急性脑出血患者,其中59例（20.8%）存在小的DWI病变，32例（11.3%）有多个DWI病变，DWI病变多为点状、位于皮质/皮质下且分布在多个血管流域。随着CSVD负荷的增加，DWI病变数目逐渐增多，Spearman相关分析结果显示cSVD总负荷与DW1.病变数呈正相关（r=0.21,P0.001）。多因素回归分析结果显示,cSVD总负荷与DW1.病变独立相关（O/?=1.63,95%C71.232.15,=0.001）。有DW1.病变组90d不良预后（mRS评分4分）比例显著高于无DWI病变组(39.3%比16.3%,2=14.38,0,001),而出院时结局在两组间差异无统计学意义(2
3、6.5%比17.7%,2=3.06,Ao.080)。随着DWI病变数目增多90d不良预后显著增加(趋势X2检验2=11.50,=0.001)多因素回归分析结果显示DWI病变(OR=439,95%C71.9210.03,A0.004)及其数目(OR=I42,95%C71.06-1.90,P=0.018)与90d不良预后独立相关。结论高的CSVD总负荷是脑出血患者小的DWI病变的独立危险因素，小的DWI病变与脑出血患者90d不良预后独立相关,与出院时结局无关。脑出血是仅次于脑梗死的第二大卒中病因。临床观察到急性脑出血患者部分出现急性脑缺血，即磁共振成像(magneticresonanceimagi
4、ng,MRI)远离血肿部位出现弥散加权成像(diffusion-weightedimaging,DWI)高信号病变,在相应表观扩散系数(apparentdiffusioncoefficient,ADC)序列上呈低信号1.2。这些小的急性缺血病变并不一定都转化为影像上不可逆性梗死灶3】。临床多关注脑出血对患者的影响而少有关注脑出血伴发DW1.高信号病变的形成的机制及其对临床结局的影响。目前，急性脑出血患者DWI高信号病变的形成机制尚不完全清楚。高血压病和脑淀粉样血管病(cerebra1.amy1.oidangiopathy,CAA)是自发性脑出血两大常见病因，二者都有小血管病的病理基础。有研究结
5、果表明DW1.病变与脑白质高信号（whitematterhyperintensities,WMHS）相关2,4,5,6,也有研究发现其与脑微出血4,5,6或扩大的血管周围间隙（en1.argedperivascu1.arspaces,EPVS）相关，】。既往研究中多用单个脑小血管病（cerebra1.sma1.1.vesse1.disease,cSVD）影像指标评估CSVD与DWI病变的关系，可能存在一定局限性。单个患者可以出现多个CSVD影像表现。Staa1.s等8提出基于MRI的CSVD总负荷更能全面反映CSVD的严重程度。是否cSVD总负荷与脑出血患者小的DWI高信号病变独立相关尚需进一
6、步研究。另外，小的DW1.病变是否对脑出血患者临床结局有影响,目前研究甚少且有争议15,6,9。本研究中我们通过对比分析急性自发性脑出血患者临床及影像资料，探讨小的DWI病变与cSVD的关系及其对出院时结局和短期预后的影响，为改善脑出血患者临床结局提供新的思路。资料和方法一、研究对象连续收集2018年1月至2021年6月郑州人民医院卒中中心收治的自发性脑出血患者。纳入标准：（1）年龄18岁；（2）发病48h内入院，CT证实为脑出血，诊断符合中国脑出血诊治指南（2014）10；（3）入院4周内行MRI检查。排除标准：（1）孤立脑室或蛛网膜下腔出血；（2）继发性脑出血：脑梗死后出血转化、静脉窦血栓
7、形成、脑动脉瘤、血管畸形、烟雾病、海绵状血管瘤、瘤卒中等相关出血；（3）DW1.高信号病变最大直径15mm;（4）病前改良Rankin量表（modifiedRankinSca1.e,mRS）评分2分；（5）无法配合MR1.检查、资料不完整。本研究为横断面研究，通过了郑州人民医院伦理委员会的批准（批号：201800213）,并获得了所有患者或其委托人的书面知情同意。二、研究方法1 .一般资料：收集患者性别、年龄、血管危险因素（吸烟、高血压病、糖尿病、冠心病、心房颤动、缺血性卒中史、脑出血史、体重指数）、基线收缩压、基线舒张压、平均动脉压（meanarteria1.pressures,MAP）变化
8、幅度（MRI检查之前最高MAP-最低MAP）1,5、院内静脉降压药物治疗、磁共振扫描时间、发病前用药史（降压药、抗血小板药、抗凝药、他汀药）、并发症（应激性消化性溃疡、肺炎、深静脉血栓形成）及相关生化指标。2 .影像评估：入院时行CT扫描评估血肿体积和位置。4周内行磁共振扫描（美国GE公司3.0T超导磁共振扫描仪），包括T1.WI、T2WI、T2液体衰减反转恢复（f1.uidattenuatedinversionrecovery,F1.AIR）、DWI、ADC、磁敏感加权成像（SUSCePtibi1.ity-Weightedimaging,SWI）和磁共振血管成像（magneticresona
9、nceangiography,MRA）oDWI高信号病变和其他影像资料分别由2位高级职称的影像科医师进行盲评（对临床资料不知情）。DWI病变评估：小的DWI病变定义为血肿远隔部位DWI高信号病变最大直径15mm,相应部位ADC呈低信号，排除血肿周围DW1.高信号病变（10mm）5记录DW1.病变的数目、位置、相对于血肿侧别及动脉流域分布。CSVD影像标志物评估：WMHs.EPVS,脑微出血和腔隙按照2013年欧洲研究小血管疾病神经影像学标准（STRIVE）11进行评估。（1）WMHs严重程度根据改良Fazekas量表12分别对室周白质高信号（periventricu1.arwhitematte
10、rhyperintensities,PWMHs）及深部白质高信号（deepwhitematterhyperintensitieszDWMHs）进行评估（03分）。WMHs总分为PWMHs评分和DWMHs评分总和。中重度WMHS定义为PWMHS3分或DWMHS2分。（2）脑微出血在SWI序列上评估，分为脑叶和深部（基底节区/幕下）o（3）EPVS分别在基底节区和半卵圆中心（centrumsemiova1.e,CSO）评估7（O分：无EPVS;1分：110个EPVS;2分:11-20个EPVS;3分：2140个EPVS;4分：40个EPVS）（4）腔隙通常在F1.AIR序列上评估。CSVD总负荷评
11、估：CSVD总负荷8为以下4个评分之和：中重度WMHs（PWMHS评分3分或DWMHS评分2）计1分、有脑微出血计1分、有腔隙计1分、基底节EPVS11个计1分，总分04分。脑动脉狭窄评估:根据WASID（warfarin-aspirinsymptomaticintracrania1.disease）标准13在MRA上评估，分为3组：轻度狭窄组（50%）、中度狭窄组（50%69%）和重度狭窄组（70%）。3.神经功能及预后评估：入院时采用美国国立卫生研究院卒中量表(Nationa1.InstitutesofHea1.thStrokeSca1.e,NIHSS)和格拉斯哥昏迷量表(G1.asgow
12、ComaSca1.e,GCS)评估神经功能损伤严重程度。出院及90d时以门诊、住院复查或电话随访形式采用mRS评估预后，预后良好定义为mRS评分4分，预后不良定义为mRS评分24分。三、统计学分析采用SPSS25.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数土标准差S)表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料采用中位数(四分位数)M(Q1.,Q3)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用例()表示，组间比较采用2检验或FiSher精确概率法,有序分类资料采用趋势2检验；相关分析采用Spearman相关分析方法。将单因素分析中P0.1的变量及临床相关变量
13、纳入1.ogistic回归模型进行多因素分析。以P40.05为差异有统计学意义。结果一、临床资料共纳入283例急性脑出血患者，年龄(59.412.7)岁，男性189例(66.8%)o脑出血发病至MRI检查时间为11(6f16)d;基线血肿体积为7.6(3.7,16.0)m1.;出血破入脑室65例(23.0%),破入蛛网膜下腔17例(6.0%);静脉应用降压治疗101例(35.7%)。有DW1.病变组糖尿病、肺炎、深静脉血栓、基线收缩压、MAP变化幅度及糖化血红蛋白均显著高于无DWI病变组（均P0,05,表1)。1SmMWKeioWr0。EWUDWI备ea比Tb1.XCompwdM1.dvwga
14、ngfMturvfMMterrMnrhmorhgmPAtMntswithd1.ffuiVMfted(29Z(OWT)InAomandHtoutDWIIesons.XMMM.EUMM”SSrADRnr731JM.U41t(E(WG”IWWe)993.43Ofswata5()m(MiAM力1OJttami()I“G6OJ91.a8m()IV(2U(OM0皿QMe【ac1(SA)I(1.1.OJMM9*，IMt(224.94)j(ni.M1.0mMWMMM(CMIS11*PW.FJ019MMMnM0M1.2(M)Q1.WcnIS(2j，”0.m0B|()Iani3WW(W2)(M4)QI9Mt(M，(M.9I2aNam4aavXM*t0ISIUQ,U1.AMMUoQiI*eg1.t5a.43a.Iatv1C1.3Z),财
