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1、2023儿童结直肠息肉内镜治疗并发症预防及处理（全文）摘要对于疑似因结直肠息肉而造成下消化道出血的患儿，使用结肠镜诊断及治疗已经成为非常重要的手段。肠镜下息肉切除术后主要并发症有：出血、电凝综合征和穿孔。与成人相比，儿童肠壁肌层薄、黏膜嫩、肠道屏障功能差，但合并症以及抗凝药使用少，这些特点决定了儿科内镜手术后并发症的相关风险及发生率与成人存在差别。J科内镜医生需要根据患儿息肉的特点，采取相应措施预防相关并发症的发生。该文介绍了儿童结直肠息肉内镜治疗后出血、电凝综合征和穿孔的相关风险因素、预防及治疗措施。关键词结肠镜；息肉切除术；出血；电凝综合征；穿孔；并发症结直肠息肉是引起儿童下消化道出血的常
2、见原因之一。使用结肠镜进行诊断和治疗是规范诊治儿童结直肠息肉的重要措施。目前儿童结直肠息肉内镜治疗主要包括冷（热）活检钳除法、冷（热）圈套器切除法、内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosa1.resection,EMR高频电刀切除法、内镜下黏膜剥离术（endoscopicsubmucosa1.dissection,ESD）以及氮离子凝固术（argonp1.asmacoagu1.ation,APC）,适合对不同形态特征的结直肠息肉进行处理1o尽管这些治疗措施降低了结直肠息肉对儿童健康影响的风险，但在诊治过程中仍需要积极避免并发症的发生。儿童结直肠息肉总体发病率较低，因此与成人相比，在儿
3、科患者中进行息肉切除术的经验相对有限。美国的一项回顾性研究发现，儿童息肉切除术后并发症发生率较高：总体发生率为10.9%,而需要医疗评估和介入的严重不良反应为9.4%2-3o目前，与结直肠息肉内镜治疗相关的并发症主要有以下几种:息肉切除术后出血（post-po1.ypectomyb1.eeding,PPB电凝综合征（post-po1.ypectomycoagu1.ationsyndrome,PPCS）和穿孔4JO本文将介绍与这几种并发症相关的风险因素及其预防和处理措施。1 PPB1.1 PPB的发生率及其风险因素PPB是结直肠息肉切除术后最常见的并发症，分为术中急性出血和术后延迟出血。在急性P
4、PB中，内镜医师在术时即能识别，并可以同时进行相应内镜治疗。延迟PPB通常在结肠镜检查后数小时至数天出现，患儿会出现消化道出血的相应症状或体征，如便血、失血性贫血，甚至出现血流动力学不稳定和终末器官损伤。总体而言,在成人的研究中，PPB的发生率在0.4%6.5%5-7z而儿童相应研究较少。我国一项单中心回顾性分析发现，对1826例行高频电凝切除术的结直肠息肉患儿进行随访，共进行了1967例次的息肉切除，术后出血发生率为3.8%（75例次），其中大部分为术中急性出血（2.3%,45例次）,而术后延迟出血发生率为1.3%（30例次）,发生2例次严重出血（血红蛋白下降超过40g/1.）81.在另两项
5、单中心研究中，儿童结直肠息肉内镜切除术后迟发性出血的发生率分别为3.8%和4.5%9-10o总体而言，儿童PPB的发生率与成人相当或略低于成人，这可能与引起PPB的风险因素在两个群体间的分布差异有关。众多因素都会升高PPB的风险。Kim等11对5152例成人患者的急性PPB进行了多因素分析，结果提示：年龄65岁、合并心血管或慢性肾脏疾病、使用抗凝血药物、息肉直径1.Ocm、横向生长的息肉、粗蒂息肉、肠道准备差以及在使用电流前不慎切开息肉，都是PPB的重要风险因素。另一项针对15553例息肉切除术的研究总结了迟发性PPB的风险因素，包括：息肉直径1.0cm、发生急性PPBs病理类型(幼年性息肉O
6、R:4.3,95%CI:1.8-11.0;PeUtZ-Jegher息肉OR:3.3,95%CI:1.0-10.7)12oBuddingh等13经过病例-对照研究，还发现息肉直径每增加Imm,PPB风险将上升13%,而位于右半结肠的息肉较左半结肠和直肠息肉更易发生PPB,这些结果也得到了其他大型研究的证实14o此外，多个研究以及系统综述均证实抗血小板药物和抗凝药物的连续使用和联合用药也会增加PPB的风险，这些药物包括阿司匹林、非苗体类抗炎药、氯叱格雷、华法林等4,15-171.然而，由于儿童和成人患者息肉类型存在较大差异，存在合并症以及使用抗血小板和抗凝药物的概率明显低于成人,儿童PPB的风险因
7、素和成人迥异。尽管儿童中的大样本研究很少，近期国内两个单中心的研究也已经提示以下为儿童PPB的高危因素：女性儿童、年龄3岁，一次性切除多个息肉、无蒂息肉、2.0cm的息肉以及位于右半结肠的息肉8-9o1.2 PPB的预防在进行结直肠息肉内镜治疗前，需要对患儿进行充分评估，并指导家长和患儿清洁肠道，良好的肠道准备有助于降低PPB的发生。对于有慢性基础性疾病尤其4血管疾病、慢性肾脏病的患儿，要在术前停用相关抗凝、抗血小板药物（如阿司匹林、双喀达莫、低分子肝素等），对于肝功能不全、血友病等出血性疾病，要在术前使用相关凝血因子，纠正凝血功能。对患儿及家长进行术后进食和排便的宣教，避免患儿术后过早地进食
8、高纤维素食物，避免用力排便。根据息肉大小、形态选择合适的治疗方法，有助于减少PPB的发生。当息肉直径1.0cm时，建议不使用冷切除术而采用高频电凝圈套切除，而针对1.52.0cm的无蒂或者粗蒂息肉，可通过EMR进行处理，通过向黏膜下层注1寸盐水和（或）肾上腺素，使息肉组织和黏膜下层分离并明显抬举，如此便于圈套器套扎、减少全层损伤，最终起到降低PPB的作用。术者在操作时，要做到动作娴熟、持镜稳定，避免粗暴导致息肉撕裂，圈套时应尽量靠近息肉侧圈套蒂部，之后边凝边切，以凝为主，以减少对儿童肠壁的损伤。关于息肉切除后使用金属夹对缺损黏膜进行夹闭能否减少迟发性PPB的风险，目前还有争议。在一些成人研究中
9、，对于直径2.0cm的息肉，切除后使用金属夹预防性夹闭可以显著减少迟发性PPB,但对于2.0cm以下的息肉切除预防性夹闭并没有减少PPB,反而增加了医疗支出18-19Jo一些系统综述和荟萃分析还表明，预防性夹闭不仅对19cm无蒂息肉的切除缺乏益处，而且对2.0cm无蒂息肉的益处也不确定40结果的异质性可能源于息肉的位置，如果是来自于右半结肠的较大息肉，切除后夹闭缺损黏膜能够减少迟发性PPB的风险18JO13PPB的治疗息肉切除后的少量渗血通常为自限性，可仔细观察一段时间，喷洒少量冷水有助于渗血停止，也可以使用镜头轻轻压迫或者抽吸黏膜30-60s,出血的毛细血管在受压后通常得以有效止血。对持续的
10、渗血，通过局部黏膜下注射肾上腺素、聚桂醇也可以达到止血目的。采用黏膜下注射时注意针头应与黏膜呈45。斜刺，避免刺入肌层。若急性PPB为持续活动性出血，在清理局部的血块和坏死组织后，可采用局部电凝或氮离子凝固术进行止血。在创面有蒂部残留的情况下，可使用金属夹沿着蒂基底部平行的方向将残留蒂部夹闭。若无蒂部残留，也可使用金属夹与创面呈6090oz由一侧逐渐向中央夹闭出血病灶。对于较大黏膜缺损导致的出血，还可以使用荷包缝合法。使用多个金属夹等间距地先将尼龙圈固定于创面外围正常黏膜，而后收紧尼龙圈，使周围黏膜聚拢覆盖创面，从而止血。迟发性PPB中，对于出血量较少、血红蛋白下降10g/1.的患儿，可以严密
11、监测，通常可以自发止血。而对于循环不稳定的患儿，在有效输血和使用0.9%生理盐水扩容后,可以简单肠道清洁后急诊结肠镜行内镜下止血。内镜下止血方法同急性PPB的处理。2PPCS实施内镜下息肉热切除以及电凝止血时，局部电流产生的热可导致肠道出现透壁的全层损伤，浆膜层出现局限性炎症反应和非穿孔性渗出，并导致腹膜炎症,从而出现腹痛、发热、血白细胞及C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)升高，此即PPCSo2.1 PPCS的发生率及其风险因素PPCS是结直肠息肉热切除后少见但严重的并发症，文献中多为个例报告，总体发生率估计为0.07%1.00%20-210然而，结肠肿瘤经内镜黏膜下剥离
12、术后发生率明显升高，一些单中心研究报道可达9.8%22.1%22-23OPPCS在儿童中的研究极少,我国近期单中心的回顾性分析其发生率为1.1%,和成人总体发生率接近241.一项成人的多中心研究显示，发生PPCS的风险因素包括：病变范围大(2.0cm非息肉病损、病变位于右半结肠以及高血压25o而儿童中的研究提示息肉直径2.5cm、广基息肉和位于右半结肠的息肉是发生PPCS的独立风险因素。2.2 PPCS的预防和处理PPCS会导致住院时间延长、电离辐射暴露增加以及抗生素的应用，因此，儿科内镜医师应根据儿童肠道发育特点及息肉特点、位置采取相应的预防措施，以尽量避免PPCS的发生。对较大息肉的切除，
13、应严格按照我国卫生健康委颁布的儿童消化内镜四级手术进行分级管理，由熟练掌握内镜技术的高年资主治及以上的内镜医师操作。由于右半结肠肠壁较薄，是PPCS的好发部位，内镜医师对于在右半结肠的操作更需谨慎。对于广基息肉,可采用向黏膜下层注射1：10000的肾上腺素、甘油果糖、亚甲蓝的混合液，进行EMRz创面使用金属夹夹闭或尼龙圈荷包缝合，这样出血减少，也使得电凝次数减少，从而减少了电凝所带来的热损伤，以预防PPCS的发生。PPCS可发生于术后15d最早为术后6h大都在1248h内出现21,24,260典型者主要表现为腹痛、发热，查体有局部腹膜刺激征；轻者可没有腹痛仅有发热271.实验室检查可见血白细胞
14、和CRP明显升高。这些与肠穿孔难以鉴别，因此只有通过影像学检查排除肠穿孔后才可以诊断。PPCS无需外科干预，可采取卧床休息、禁食或者清流质饮食、静脉补液等支持治疗并使用抗生素。尽管PPCS的发热也可能是无菌性炎症的表现，然而由于结肠镜检查时一过性菌血症较为常见，息肉手术过程中黏膜屏障的损伤、切割、注射，均有可能使得细菌发生移位入血，因此目前在PPCS相关病例的处理中均给予抗生素治疗,需覆盖革兰阴性菌和厌氧H27o症状通常在23d消退之后可给予口服抗生素疗程1周210PPCS最严重的并发症是迟发性穿孔，因此若症状在数天内未明显缓解，甚至加重，需要再次进行相关影像学检查是否出现穿孔，后者需要外科积
15、极处理28Jo3穿孔穿孔是内镜下结直肠息肉切除术最严重的并发症。在成人中发生率为1.1%,儿童中的发生率通常更低，为0.2%2.5%,EMR后发生率1%,近2年内的数个儿童研究中均未见穿孔的发生2,8-10,29o以下为穿孔发生的高危因素：2.0Cm以上的息肉、息肉位于右半结肠、无蒂息肉、合并症（营养不良、肠道炎性疾病对于小型无蒂息肉，冷圈套器息肉切除术的穿孔风险极低，此时的穿孔主要与使用热切除术相关2此外，使用二氧化碳代替空气进行腔内充气也被证明可以减少术后疼痛和穿孔风险301.对于术中发生的较小穿孔，或即将形成的穿孔可通过内镜下放置金属夹或使用尼龙圈荷包缝合来保守治疗。术后24h内的穿孔，若切除创面不大，腹膜炎症状不明显，由于已经经过肠道清洁,可结合术后禁食、胃肠减压、静脉使用抗生素，密切观察1周，保守治疗多可成功290一旦症状加重，出现严重腹胀和腹膜炎体征，或者术后24h以外发生的穿孔，需及时外科处理，以免贻误治疗。
