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1、2023儿童食管异物及腐蚀伤所致狭窄的内镜治疗（全文）摘要儿童食管狭窄主要是良性狭窄。食管异物及腐蚀伤是导致儿童食管狭窄需要急症处理的常见原因。内镜下食管狭窄治疗包括内镜下球囊扩张术、内镜下放射状切开术、药物治疗、内镜下支架置入术等方法。明确狭窄部位病因、病变性质及病变部位的形态结构，选择适宜的内镜下治疗方式，对治疗效果及减少并发症的发生有重要意义。儿童良性食管狭窄包括先天性和后天性食管狭窄。后天性食管狭窄原因包括吞咽强酸、强碱等腐蚀性物质，食管异物损伤等。化学腐蚀伤和异物所致食管狭窄是儿童食管良性狭窄的最常见病因，在临床上亟需迅速恰当的处理。食管腐蚀伤及异物损伤可导致食管穿孔、瘢痕狭窄等，临
2、床处理甚为棘手，影响患儿的生长发育。近年来，在食管腐蚀伤及异物损伤导致的食管狭窄内镜治疗及并发症治疗方面取得一定进展。食管腐蚀伤为误服强酸、强碱或其他腐蚀剂造成的食管损伤。常见的儿童误食物包括强酸强碱类用品（如清洁剂、漂白粉、火碱、食用碱及锂锦电池等）、强氧化剂等物质。最常见的腐蚀剂是家用清洁产品为含有氢氧化钠和氢氧化钾的强碱液。家用洗涤剂、磷酸盐和漂白剂的PH值为911,低于可能造成食管损伤的PH阈值（11.512.5）。工业浓度的漂白剂因其中次氯酸钠的浓度更高，其腐蚀性更强。食管组织损伤严重程度与多因素有关，腐蚀剂类型、浓度及腐蚀部位、范围、患年龄与就诊时间、腐蚀剂存留时间、食管损伤后感染
3、程度均不同程度地影响预后。浓度为10%的氢氧化钠溶液需要接触1min可造成深度烧伤,而30%的氢氧化钠仅需要接触IS就能造成食管透壁性坏死1。碱性腐蚀剂常造成组织液化性坏死及脂肪皂化，易导致穿孔；酸性腐蚀剂可造成组织发生凝固性坏死，降低穿孔风险，理论上碱性腐蚀物造成的损伤较重2。吞服纽扣电池后食管损伤的严重程度取决于电池嵌顿在该处的时间、电池剩余电量，以及电池的大小。吞服电池引起损伤的机制包括放电、压迫性坏死和电池内容物外漏,其中电池放电引起的黏膜损伤最突出。吞服电池后2h即可出现食管损伤,在812h后会出现更严重的损伤。发现吞服电池应立即取出，通常在吞服电池后46周时进行食管造影评估狭窄。食
4、管腐蚀伤后除食管穿孔外，最主要的并发症之一为瘢痕狭窄。食管狭窄有单纯性狭窄和复杂性狭窄之分。单纯性狭窄管腔无迂曲，局限于食管一小段，胃镜尚能通过。食管狭窄管腔迂曲，长度超过2cm,或常规胃镜无法通过的狭窄为复杂性狭窄。食管腐蚀伤以复杂性狭窄常见，个别病例经多种内镜下反复治疗不能缓解症状，远期疗效较差且导致并发症增多。具体内镜治疗方法介绍如下。1内镜下球囊扩张术内镜下扩张治疗包括球囊扩张和探条扩张，是治疗儿童腐蚀性食管狭窄的有效方法。目前内镜下球囊扩张治疗已成为治疗食管狭窄的首选。1.1 内镜检查及治疗时机对于食管腐蚀伤行内镜评估时机尚有争论。有学者主张误食后立即行胃镜检查。我们的经验尽早施行内
5、镜检查，检查时谨慎操作，尽可能完成胃部检查，以评估损伤程度、了解是否穿孔、预测预后并指导治疗。文献报道过早的内镜检查（如摄入腐蚀物后6h内）可能无法完整判断损伤程度，而后期施行内镜检查（4d后）可能增加穿孔的风险；血流动力学不稳定，存在重度呼吸窘迫或影像学提示穿孔，或者表现为重度口咽部或声门水肿和坏死的患者禁用内镜检查6。儿童食管腐蚀损伤后24h内出现上皮细胞变性，1周食管穿孔风险高；2周后肉芽组织增生开始愈合收缩,此过程可持续数月，可导致狭窄形成7。食管腐蚀伤的临床表现过程可分为3期:急性期（15d）,食管黏膜糜烂、水肿、溃疡、坏死，患儿拒食；缓解期（614d）,食管黏膜水肿减轻及消退，管腔
6、不同程度扩大再通，患儿可流质饮食；瘢痕形成期（15d以后），黏膜溃疡面大量胶原结缔组织增生形成瘢痕，瘢痕挛缩使食管再次出现狭窄。Zargar等8根据内镜下食管损伤分为：O级：食管黏膜正常；I级：食管黏膜水肿充血；I1.a级：表层有分泌物或浅表溃疡；I1.b级：食管有深部或周边损伤；Ina级：食管有局部或散在坏死；Inb级：食管广泛坏死。食管腐蚀伤后早在伤后3周可出现狭窄,80%的儿童在2个月内形成狭窄9。早期扩张会增加穿孔的风险，目前多数学者认为在伤后3周黏膜炎症水肿消退、瘢痕形成时行扩张疗效为佳。有研究报道12例患儿扩张间隔25周比较安全10。扩张效果主要取决于扩张次数和狭窄段长度而非狭窄段
7、直径。食管狭窄瘢痕大小、性质对扩张效果亦有影响。术前注意评估有无其他可能导致呼吸系统症状的病因（包括异物或肺炎），以及有无腐蚀剂摄入可能导致的并发症，如食管穿孔、主动脉食管屡。超声内镜的运用可协助术前诊断病变类型并降低扩张时穿孔的发生11-12。临床上广泛采用无创性超声内镜检查判断狭窄程度，Beta1.Ii等13采用超声内镜对狭窄处食管肌层的损伤程度及累计周径进行分期，并准确预测患者预后情况。我们运用超声内镜判断狭窄段，尤其是内镜无法通过的狭窄长度的判断，治疗前后狭窄病变性质及管壁层次判断损伤程度，为治疗方法的选择提供客观依据。1.2 操作方法经胃镜活检通道置入球囊使其中间位于狭窄部，缓慢注入
8、生理盐水，加压至球囊完全张开（约4ATM）,加压12min后减压退出观察创面扩张程度，狭窄口有否出血，并进行止血等治疗。间隔3min,再加压扩张球囊12min,重复2次。术中根据情况应用药物预防狭窄，术后予抑酸、保护消化道黏膜等治疗14。1.3 注意事项15。与球囊扩张相比，探条扩张时会产生一定的剪切力，易引起食管穿孔。李俊等16采用间歇逐级探条扩张法治疗腐蚀性食管炎狭窄，对12例患者分别扩张1418次，扩张间歇1周为理想的间隔周期。随访13年无狭窄复发，吞咽困难缓解，有效率100%,取得良好的效果。2内镜下切开术(endoscopicincision,EI)部分患儿尤其是难治性狭窄经反复扩张
9、无法取得满意疗效。若对狭窄段进行放射状切开，有助于更好的缓解狭窄，且有研究发现该法可避免穿孔和出血口7。有研究表明EI较球囊扩张更安全有效，可延长症状缓解时间，降低出血、穿孔等并发症18。内镜下放射状切开术适用于食管腐蚀伤性狭窄，也可应用于短段及膜状狭窄等。2.1 操作方法文献报道，EI方式有单纯放射状切开及选择性放射状切开19。马志兰等20在食管狭窄放射状切开术的操作方法为：冲洗吻合口后纵向切开吻合口狭窄环，切开由浅入深直至切开处与正常食管壁融合，该处狭窄环消失。对待长段型狭窄可采取推进式切开方式：沿食管纵轴自狭窄灶近端至远端推进式切开，可选择36方向放射状切开，具体切开方向作者习惯及熟练程
10、度有关21。(1)根据超声内镜判断狭窄部位的形态结构，决定切开狭窄组织的方向和深度，避免对狭窄周围正常组织灼烧，尽量一次切开到需要深度。(2)部分切开狭窄病变组织局部黏膜较多，易出现再次狭窄，可联合球囊扩张治疗，既能做到选择性切开狭窄，又能对狭窄部位瘢痕组织进行均匀扩张，从而达到更好的治疗效果。（3）对于多次扩张效果欠佳的短段狭窄病例，运用超声内镜检查定位瘢痕增生的部位切开，尤其适用于膜状狭窄，长段狭窄切开难度大，可选择近端至远端的推进式切开。3药物治疗食管狭窄常用的药物包括激素和化疗药物，如曲安奈德、甲泼尼龙、地塞米松、丝裂霉素、博来霉素、5-氟尿口密咤等。目前类固醇激素以及丝裂霉素临床常用
11、，可通过与内镜下扩张联合减少扩张次数及并发症22-24。3.1 类固醇激素对于腐蚀性引起的食管狭窄，激素应用存在争议，应谨慎应用。目前临床应用其治疗中度食管腐蚀伤并预防瘢痕狭窄的效果值得肯定15o我们对腐蚀性食管狭窄患儿采用扩张后，大多联合地塞米松治疗。方法：目前国内外应用类固醇激素多为狭窄局部注射应用，其剂量、浓度、频次尚无统一定论。丁岩冰等22研究方法为在扩张撕裂处或狭窄增生处环周4点（分4个象限，每点1m1.）注射曲安奈德。如狭窄段长度3cm,则间隔3cm分2段注射，单次注射总剂量控制在4080mgo然而，用治疗针注射原液很难,因此将溶液稀释至10mg/m1.并注射较大量（例如每份1m1
12、.)在技术上可能更容易。目前已使用经常规上消化道内镜导入的超声微探头辅助向狭窄的最厚部分进行注射。Kochhar和Makharia25治疗包括29例腐蚀性食管狭窄等71例良性食管狭窄患者应用曲安奈德浓度为40mg/m1.,分4个象限各注射0.5m1.吕晨曦26硬化注射针分4象限注射地塞米松(浓度5mg/m1.),单次注射剂量1mg/kg,每日最大剂量不超过20mg,结果显示扩张次数明显减少才广张间隔时间显著延长,吞咽困难症状改善明显。Yokota等27采用球囊扩张联合大剂量静脉甲泼尼龙冲击疗法，甲泼尼龙以20mg(kgd)静脉注射2d,然后减为10mg(kgd)注射2do并发症：有报道显示因局
13、部注射到了固有肌层，导致纵隔气肿和食管周围脓肿发生28。因此，局部激素注身携作需要非常谨慎。3.2 丝裂霉素及博来霉素研究报道丝裂霉素可抑制成纤维细胞的胶原合成，对治疗难治性食管狭窄有效29方法：目前研究显示丝裂霉素的有效浓度为0.10.4mg/m1.,以0.4mg/m1.最常用。国内张娅等30采取扩张联合切开治疗后在3、6、9、12点方向局部注射丝裂霉素,每点注射00.2m1.,注射总量按1m1./cm,黏膜进针深度为1.01.5mm,每周注射1次。也有研究采用棉条蘸取丝裂霉素擦拭狭窄撕裂口，时间25min不等31-32,该方式简单但精确性不够，尤其对于较长的狭窄段33。博来霉素为丝裂霉素类
14、似物，在抗瘢痕形成方面优于丝裂霉素；临床上普遍采用低浓度博来霉素疗法治疗瘢痕疙瘩，即1.5mg/m1.,最大剂量不超过6m1.34o徐康等35球囊扩张联合博来霉素注射在难治，性直肠术后吻合口良性狭窄中，在狭窄段3、6、9、12点处分别向黏膜下层注射博来霉素1.5万U/10m1.z疗效肯定。我们曾采用浓度0.2万U/m1.,分4个象限，每象限注射0.5m1.亦曾采用棉纱条蘸取方式：将博来霉素05万U滴入纱布球后用异物钳夹住纱布沿撕裂口进行擦拭，后将纱布球沿撕裂组织置2min使药物充分浸渍，观察创面无出血后进镜至食管下段及胃腔充分冲洗后吸出冲洗液。对于效果判断因病例较少暂无法总结,需进一步研究。并
15、发症：丝裂霉素的并发症发生率较低，主要包括恶心、呕吐以及正常组织溃疡、坏死、增生不良等。张娅等30报道2例内镜下黏膜剥离术术后狭窄患者分别在第2、3次注射丝裂霉素后4周出现了食管屡。博来霉素可出现色素沉着。4支架置入术3637383940o多数学者认为支架在食管内放置时间以46周为宜。对透壁性完全纤维化的食管狭窄不宜进行支架治疗可选择尽早行手术干预。尽管接受了反复扩张但仍有进行性食管梗阻的患者最终可能需要食管切除术联合结肠代食管术。5并发症及处理若电池滞留于食管，则为医学急症。吞服纽扣电池的并发症包括：声带麻痹、食管穿孔、食管狭窄、纵隔炎、椎间盘炎和脊椎炎、吸入，阳市炎、主动脉弓穿孔、胃出血、
16、胃穿孔和肠穿孔41-42。已有吞服纽扣电池后患者死亡的报道，吞服较大(20mm)的锂纽扣电池发生主动脉食管屡引起致死性出血43。食管狭窄球囊扩张及内镜下切开时可能会出现出血、穿孔、气胸、脓胸、乳糜胸、纵隔气肿、纵隔感染、脓肿及食管气管屡、反流性食管炎、菌血症等并发症。最常见并发症及处理意见总结如下。5.1 出血胡柯峰等44总结，因瘢痕组织血管少，切开瘢痕组织时电凝电切，遇肌层血管出血时予止血钳止血，切开后预防性止血，一般少有迟发性出血，对于迟发性出血，血流动力学不稳定或血细胞比容下降的患者，应行内镜评估和治疗。少量渗血可使用8%冰去甲肾上腺素溶液冲洗止血;小血管出血可直接HOOK刀或IT刀电凝止血;搏动性出血则要及时冲洗，找出出血点，快速电凝止血
