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1、2023内镜引导下肠内营养通道的建立和管理(全文)摘要危重症患儿的营养治疗十分重要，大部分患儿需要放置鼻胃管进行肠内营养。其中严重食管狭窄、胃腔受压、胃潴留及胃出口不全梗阻等可能需要胃镜引导下置管；各种原因所致的吞咽障碍，或需要长期置管进行肠内营养的患儿，需要经皮内镜下胃肠造口置管。胃镜引导下置管分为经鼻置胃管、经鼻置空肠管、经鼻置三腔胃肠管。经皮内镜下胃肠造口置管术可选择经胃造口、空肠造口和十二指肠造口置管。选择合适的置管方式可以帮助各类危重患儿尽早建立肠内营养途径，促进病情恢复。营养支持是危重症患儿病情恢复的基础，营养治疗分为肠内营养(entera1.nutrition,EN)和肠外营养(
2、Parentera1.nutrition,PN)oPN对静脉通道要求较高，无菌操作要求严格，易并发导管相关性脓毒症、肝脏损害、外周静脉血管炎、肠道屏障功能减退、代谢异常等，仅应用于无法耐受EN或EN不足时联合应用。EN能充分利用肠道的消化和吸收功能，较好维持人体水电解质平衡和减少危重患儿应激所致消化道出血的风险；同时与PN相比营养途径更符合生理过程，保护肠道黏膜屏障，减少消化道细菌异位，并可有效调控机体应激反应，增加机体免疫功能，阻止感染的进一步发展2。因此给予危重症患儿积极的EN支持，对其预后有着重要的意义。EN通道建立的方法包括徒手置管、X线或超声引导下置管、内镜引导下置管和通过外科手术置
3、管。虽然大部分患儿可进行徒手置胃管或空肠管，但部分患儿如化学伤致严重食管狭窄、食管术后吻合口狭窄徒手置管困难,重症胰腺炎、胃潴留、胃肠手术等患儿需要放置空肠管喂养，这些情况要求置管定位准确，而徒手置管法不能快速将空肠管送至预期的位置，所以需要在胃镜引导下放置营养管4-5。对于生命体征不稳定、有胃肠道穿孔或大出血等高风险患儿则属于胃镜操作的禁忌证。由于大部分儿童在非镇静下进行胃镜操作能耐受的时间一般不超过35min,内镜下置管一般操作时间较长，建议在全身麻醉加气管插管下进行操作。胃镜操作的并发症包括彳氐氧血症、紫绢、误吸、心律不齐、菌血症，偶见穿孔和出血；操作过程中当迷走神经受刺激或气道压迫引起
4、面色苍白、喘鸣或心率减慢时需要停止操作；血氧饱和度降低的程度和操作时间成正比。内镜医生的临床经验越丰富，操作的内镜直径越小，操作时间越短，患儿出现上述不良反应的发生率将会越低6。内镜引导下置管分为经鼻置胃管、经鼻置空肠管、经鼻置三腔胃肠管和胃造瘦经胃肠造瘦口置管。1经鼻置空肠管胃镜引导经鼻置空肠管分为异物钳辅助置管法，导丝引导置管法和经活检孔直接放置法。异物钳置管法相对简单，此法成功率高，不良反应小，适用于大部分情况的置管需求，临床上最为常用；导丝引导置管法和经胃镜活检孔置管法常用于有上消化道不全梗阻者，如胃出口不全梗阻的患儿。1.1 异物钳辅助置管法先将营养管润滑后经鼻插入胃腔。进胃镜，用异
5、物钳或圈套器固定营养管头端，或在营养管头端系上线结，用活检钳夹住线结，推送至十二指肠降部。退镜同时助手推送营养管至空肠上段，抽出导丝后外固定导管。注意事项：由于生理结构和功能，一般采取经鼻置管，除非有鼻腔畸形无法进行者，才考虑经口置管。（2）操作者须与助手密切配合,钳夹胃腔内营养管时适当注气，避免损伤胃黏膜。尽量保持胃镜与营养管前端较大角度，以便异物钳能够更好夹住营养管，同时离营养管头端0.51.0cm为宜，以便于营养管的推送。钳夹营养管后，将活检钳退后靠近胃镜头端,使胃镜更容易插入。（3）退镜时营养管容易随着镜身一起退出，故尽量将营养管置入远端，同时助手要协助固定营养管。（4）若怀疑营养管滑
6、脱或不在目的位置，需X线透视定位以重新调整。（5）在放置营养管的过程中，要密切关注患儿各项生命体征的变化，必要时退镜提前结束操作，以保障生命安全为第一要则。1.2 导丝引导置管法方法一：胃镜经口至十二指肠降段，经活检孔将导丝放置于空肠内。逐步退镜，助手保持斑马导丝位置、深度不变。退出胃镜后，从鼻腔插入营养管，与斑马导丝在口腔会合。将导丝头端经营养管由鼻腔引出，在导丝引导下将营养管置入空肠后，缓慢抽出导丝，外固定导管。方法二：使用超细胃镜（直径为5.35.9mm）经患儿T则鼻腔入镜至十二指肠降段，经活检孔将导丝放置于空肠内，退镜，沿导丝置入空肠管，省略了方法一中导丝和营养管在口鼻部的交换过程，T
7、殳适用于1416周岁以上大龄儿童或成人。注意事项：置管前应在营养管前端及管内注入石蜡油进行充分润滑，方便导丝套入。（2）术者在退出胃镜时，助手应固定好导丝，并适当向前推送以抵消退镜时的带出效应。（3）胃镜退至胃腔时，应观察导丝有无打圈，若发现明显弯曲打圈，应重新调整导丝使其变直后再行后续操作。（4）在退出导丝过程中，应边退导丝边向前送营养管，以保证营养管在消化道内的有效长度。13经胃镜活检孔直接放置法将胃镜插至十二指肠水平部，并拉直镜身。导丝预先插入营养管，予以石蜡油润滑后经胃镜活检孔插至十二指肠水平部，缓慢退出胃镜及导丝，将营养管在引导管辅助下经口转鼻腔引出固定8。需要注意的是此法较导丝置管
8、法简单、快速，但能够置入的导管直径受限于活检孔直径，从而限制了EN制剂的选择9。1.4 导丝的选择由于空肠管所配的导丝头端不够柔软，为避免损伤消化道，许多内镜医师在操作时选择使用斑马导丝或萨氏导丝，其共同点为先端柔软，有弹性,避免刺伤或刺穿黏膜，支撑时只增加管身硬度，并不会明显增加空肠管头端的硬度因此使用较安全。常用的斑马导丝型号为直径0035inch（0.889mm),长度26004500cmo萨氏导丝是用于治疗食管狭窄的萨氏扩张条所配套的导丝，直径1mm0有研究指出萨氏导丝替换空肠管原有导丝后，可以提高一次性置管成功率，并减少操作时间10。1.5 术后喂养和护理由于失去了胃腔的储存作用及胃
9、液的杀菌作用，故空肠喂养时必须持续管饲,将营养液24h匀速泵入，输注时注意营养液在封闭的环境。持续管饲可从0.51.Om1.(kgh)为起始量，根据患儿管饲后呕吐、腹胀和回抽奶量情况，12d增力口1m1./kg,直至满足患儿所需能量11。每天用生理盐水冲洗营养管，以免管道发生堵塞。2经鼻置三腔胃肠管三腔胃肠管分为胃减压压力调节管、胃吸引管及营养输注管，可同时进行幽门后喂养和胃减压。是针对各种胃肠术后发生吻合口漏、吻合口狭窄及合并胃排空障碍的患儿实施营养支持的有效手段，另外也适用于严重创伤、感染、手术后和并发多器官功能障碍的危重患儿12。具体置管方法与胃镜下异物钳辅助置入普通胃肠管方法基本相同：
10、内镜引导下将吸引管和压力调节管置入胃腔内，进行胃减压和调节压力，在异物钳辅助下将营养输注管置入空肠上段，进行营养液泵入；体外吸引管接减压器行持续或间歇胃减压；压力调节管关闭待用或气囊适度充气防止营养液反流。需要注意：置管位置在十二指肠近端过浅，则容易发生反流，置入过深，则减少肠道的有效吸收面积，导致吸收不良甚至发生腹泻。3经鼻置胃管胃镜引导经鼻置胃管分为导丝引导置管法和经活检孔直接放置法，具体置管方法类似于置空肠管，区别在于胃镜入到狭窄口上方进行操作，营养管通过狭窄段放置于胃内。主要适应证为各种原因所致严重食管狭窄的患儿。禁忌证为食管严重活动性溃疡，预计穿孔风险高者。术前注意行上消化道造影评估
11、食管狭窄直径和狭窄段长度、有无憩室或食管气管瘦、胃十二指肠情况。鼻胃管的喂养方式分为分次管饲、间歇管饲和持续管饲。分次管饲通常根据患儿年龄按普通进餐次数喂养，将患儿所需营养物总量分次，在3060min内通过管道输注间歇管饲将患儿所需营养物总量分68次输注，每次输注时间1h,具体根据患儿胃肠道功能，每天可让胃肠道休息812h;持续管饲是将患儿所需营养物总量在24h内匀速持续输注。喂养方式选择可根据患儿耐受程度：Q）如发生管饲后明显腹胀和呕吐，提示不耐受；下次喂养前回抽胃内残余量大于每次喂养量的50%,提示其胃肠道不能耐受此喂养方式，应改为持续管饲。（2）若为持续管饲，可持续泵奶4h后回抽胃内残余
12、量，若2h量时，提示患儿不能耐受此速度，应减慢速度11。（3）为防止反流、误吸，鼻饲时患儿应取头高位，床头抬高30。左右。4经皮内镜下胃肠造口置管术经皮内镜下胃造口术(PerCUtaneoUSendoSCoPiCgaStroStOmy,PEG)自1980年临床应用以来，临床适应证不断扩大。之后在PEG基础上,又发展了经皮内镜下胃造瘦空肠置管术(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)x直接经皮内镜下空肠造口(directpercutaneousendoscopicjejunostomy,DPEJ)及十二指肠造术(PerCUtaneoUSendoscopicd
13、uodenostomy,PED)o经皮内镜下胃肠造口适用于需要长期EN支持的患者(预计肠内营养时间超过23个月)，广泛地应用于各种原因所致的吞咽障碍或进食困难的患儿，包括中枢神经系统疾病、口咽发育异常、上消化道动力障碍及不全梗阻、消化道肿瘤、头颈部肿瘤、脑血管疾病、器官移植等13。胃肠造口术的禁忌证为：(1)腹部严重粘连，解剖结构异常；(2)中量或大量腹水、严重低蛋白血症；胃活动性溃疡；(4)凝血功能异常或行抗凝治疗的患者，若血小板下降，需血小板升至50109/1.以上，皮下注射肝素的患者需停药6h以上；(5)1周内行脑室腹腔引流术的患者；(6)腹膜透析患者。PEG操作简便川缶床应用最为广泛。
14、由于十二指肠和空肠肠腔小、易蠕动，DPEJ及PED技术难度大,失败率较高，因此一般首选PEG或PEJo当胃出口不全梗阻、造瘦同时需要行胆液外引流，手术或肿瘤等原因导致胃解剖发生异常变化，如残胃小、残胃癌、胸腔胃或全胃切除等才选择DPEJ或PED14-154.1PEG操作方法：胃镜进入胃腔并充分注气，在中上腹光亮处作定位标记，切0.30.5Cm小口；内镜监控下将穿刺套管针经此切口刺入胃内，退出针芯送入导线，内镜下异物钳夹住导线后连同内镜退出口腔外；导线与造屡管头端的线圈连接后，牵拉导线将造瘦管拉入胃内；当造屡管的圆锥形头端被拉至套管针内时，连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁；再次进
15、镜确定内固定盘片位置，观察内固定盘片与胃壁贴合的松紧度合适后退镜，外固定盘片固定造屡管，修剪并保留合适长度的造瘦口后尾端接连接头；切口消毒覆上消毒纱块。需要注意：Q）如内固定盘片牵拉入咽部时有明显阻力，则以气管插管钳调整内固定盘片角度（倾斜）。（2）若腹壁不透光无法准确定位，可采用“安全通路法”：先用20m1.注射器，边抽气边刺入腹腔，如抽到气体同时内镜可观察到穿刺针尖，表明通路安全；如抽到气体而内镜观察不到穿刺针尖，表明进入小肠或结肠等空腔脏器；如不能穿刺进入胃腔，则需放弃操作。当PEG管放置超过4周，腹壁可形成稳定的瘦道，此时可更换成纽扣型胃造瘦管。之后如需再次换管则直接抽出球囊内的水后拔
16、管，自原切口皮肤侧置入新的球囊型造瘦管16。目前国内无专门用于婴儿的胃造瘦装置，对体重5kg的婴儿来说，胃造屡装置的内固定盘片可能通过食管入口困难，笔者科室通常的做法是将内固定盘片修剪略小，食管入口能通过物体大小约相当于患儿拇指根部直径。手术地点建议在手术室。关于麻醉，早期气管插管加全身麻醉是通用的做法,最近我们发现，在严密监护下，仅麻醉不行气管插管也能顺利对小婴儿完成操作，这对气道条件不好的患儿来说，可以避免术后撤机困难、缩短重症监护的时间。术后近期并发症有造瘦口周围皮肤感染，原因可能是内外固定盘片间距过宽，消化液及营养液外渗，其他有气腹、胃结肠瘦、造瘦口周围屡、坏死性筋膜炎等；而远期并发症有肉芽组织过长、造瘦管蘑菇头移入胃壁内致其填塞等。有术前使用一次抗生素预防感染的做法，但目前尚无统一标准，笔者所在科室术后常规使用抗生素3d以预防感染。4.2 PEJPEJ属于间接空
