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1、2023抗反流黏膜切除术治疗难治性胃食管反流病的进展（全文）胃食管交界处的食管下段括约肌（1.ES）、膈肌、附近的肌束及韧带（胃食管阀瓣）等通过协同作用，在胃食管交界处共同形成高压带，形成抗反流屏障。当这一屏障遭到破坏就会导致胃食管反流病（GERD）,引起胃内容物偶然地、自发地反流入食管，并引起反酸、烧心、胸骨后疼痛、咽部不适、咳嗽、哮喘等一个或多个相关症状。当患者出现了GERD相关症状，应建议患者注意改变生活方式、饮食习惯，保持良好心态，同时可以给予经验性质子泵抑制剂（PPI）治疗。而对于PPI治疗无应答的已耐药患者，目前外科胃底折叠术仍是治疗的金标准。然而GERD患者对外科手术依从性较差，
2、一方面是由于外科手术可导致腹胀等一系列并发症，另一方面许多PPI耐药患者并不希望因为这一良性疾病进行外科手术。探索微创的内镜治疗手段则为药物难治性GERD患者带来新的选择。内镜下抗反流黏膜切除术（ARMS）就是一项新兴的、安全有效的内镜下GERD治疗方法。O1.ARMS概述1.ARMS的起源及研究现状：ARMS方法是日本Inoue医师偶然发现的，2003年对1例巴雷特食管伴高级别上皮内瘤变患者行内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗时发现患者的胃食管反流症状也随之缓解，并在后来10年的随访中未再见到巴雷特食管或胃食管反流复发。后来Inoue等对该方法进行提炼并于2014年发表了一项病例系列研究,表明A
3、RMS可以有效改善GERD患者症状及DeMeester评分，使用的技术方法为目前已经标准化的内镜黏膜切除术（EMR）以及ESDo之后，ARMS被越来越多的消化及内镜医师认识并逐步应用于临床，目前已有多篇临床研究发表，但证据级别不高。仅1篇报道将ARMS与Nissen胃底折叠术（治疗GERD的外科疗法金标准）进行了病例对照研究，其他均为单中心单臂研究，且回顾性研究占大多数。尽管证据级别不高，但各项研究报道均初步证实了该内镜治疗方法的安全性和有效性。2.ARMS与其他内镜下治疗方法的比较：近30年来，随着内镜技术的发展，越来越多的GERD内镜治疗方法被提出并应用于临床。这些方法根据重塑抗反流屏障机
4、制的不同，分为4大类。第1类是通过将生物可溶性物质或硬化剂注射于食管胃连接处，从而起到增强抗反流屏障的作用（包括Enteryx、GatekeeperxPMMAsDUraSPhere等方法）；第2类是通过内镜射频技术作用于1.ES固有肌层，改善1.ES收缩功能（Stretta术）；第3类是通过内镜下胃底折叠术改善His角及抗反流阀瓣形态（包括Er1.dOCinCh筵合术、PIiCatOr全层折叠术、经口无创胃底折叠术、MUSE胃底折叠术等方法）；第4类是破坏黏膜层利用瘢痕挛缩以缩窄贲门径宽，改善抗反流阀瓣的紧密性（即广义的ARMS）o其中第1类方法因为严重并发症的问题，大多已被停用；第2类及第3
5、类方法因为均需要特殊器械，临床推广可能受到限制；最后一类方法因安全、简便，越来越受到重视，包括狭义的ARMS、切除和折叠（RAP）、抗反流黏膜套切术（ARM-b）、抗反流黏膜消融术（ARMA）、内镜下贲门圈套紧缩术（PECC）等。因该类方法中ARMS的概念最先被提出，故我们将此类方法统称为ARMSe3 .ARMS的适应证：最初对于该治疗方法的适应证选择主要为不合并滑动疝的难治性GERD（定义为GERD患者连续使用标准剂量或超剂量PPI治疗超过8周，反流症状仍无改善，包括食管高敏感和因非酸反流导致的食管感觉神经激活）。随着临床经验的深入，适应证方面加入了更多客观评估指标，要求24h食管动态PH监
6、测中DeMeester评分15分，食管酸暴露时间（AET）（PH6%。4 .ARMS的禁忌证：ARMS的禁忌证有合并食管裂孔疝（2cm）,食管测压提示食管动力异常（如贲门失弛缓或1.ES放松不全），怀孕，长期口服抗凝药物者。合并其他器官、系统疾病应作为相对禁忌，权衡利弊后方可行ARMS。02ARMS不同术式的疗效及并发症1.ARMS的各种改良术式：虽然广义的ARMS均是基于贲门黏膜破坏后瘢痕形成，但各研究报道中使用的具体手术方法却不尽相同。除了InOUe等报道的标准EMR、ESD的方式切除黏膜（狭义的ARMS）,Yoo等报道了透明帽辅助下ARMS术式；Benias等尝试使用ESDEMR+折叠缝
7、合的方法（RAP）,包括半周黏膜切除术以及1.ES和贲门全层折叠；Hedberg等首次尝试套切的办法（ARM-b）,即在黏膜下注射水垫后将拟切除的黏膜套扎，再沿套扎环下方切除黏膜；In。Ue等报道了ARMA,即三角刀电凝标记后在黏膜下层注入靛胭脂，然后使用三角刀喷凝模式消融黏膜层；令狐恩强团队首先报道了PECCz即使用套扎器于齿状线上方ICm大弯侧、小弯侧分别对黏膜层进行套扎，使其自然形成瘢痕。狭义的ARMS为目前报道最多的方法，但若单从技术上讲，令狐恩强教授团队报道的PECC方法可能更为简便、手术用时最短。ARMA也有相应优势，如既往已因其他原因行ESD的患者，若再出现难治性胃食管反流症状，
8、二次ESD手术难度将大幅增加，此时可以选择ARMA治疗GERDo也有研究认为，虽然ARMA能够使胃食管连接处缩紧，但考虑到AMRS切除贲门黏膜可能很大程度上阻断1.ES一过性松弛的机制，因此ARMS仍然是内镜下治疗GERD的最好选择。2.ARMS疗效的评估(1)临床症状的评估：大多数研究将临床症状的改善作为评估有效性的主要标准。目前的研究均报道ARMS术后患者胃食管反流症状得到显著改善。不同研究采用的症状评分并不完全相同，评估标准包括GERD症状频率评分表(FSSG),GERD问卷(GERD-Q),GERD健康相关生活质量(GERD-HRQ1.)评分，SF-12评分,反流严重程度指数(RSI)
9、,以及对单个症状如反酸、烧心好转情况的评估。其中使用最多的是GERD-HRQ1.评分，仅个别研究报道了食管炎洛杉矶分型的好转情况。因为使用的评估方法不尽相同，因此很难对不同研究的结果进行横向比较。虽然无法横向比较，但目前报道的数据仍是ARMS有效性的有力证据。ARMS不仅对于缓解主观症状有效，有23.1%89.6%的患者在ARMS术后随访过程中能够完全停药，从另一侧面证明了其有效性。(2)胃食管阀瓣形态的评估：有7篇研究评估了内镜下Hi1.1.评分，7篇研究均报道Hi1.1.评分明显恢复或恢复至1分。Hi1.1.评分标准1级：HiS角处可见组织折叠的脊，紧密包绕内镜轴沿小弯侧延伸34cm;2级
10、:His角处的脊不如1级明显，包绕内镜处偶可随呼吸开合；3级：几乎没有脊，无法紧密包住内镜；4级：完全没有His角反折形成的脊，胃食管连接处长期开放，通常伴有食管裂孔疝。之前的研究已经表明胃食管阀瓣形态与胃食管反流症状的相关关系，因此术后复查时Hi1.1.评分降低是从形态学层面证明ARMS的有效性。(3)24h食管动态PH监测：DeMeeSter评分及AET均为评估反酸的客观指标，其好转比单纯主观症状好转更具有说服力。但是由于24h食管动态PH监测需经鼻下管，舒适度差，因此随访的依从性差。尤其是对于症状已有缓解的患者，大多不愿意在复查时配合该项检查，导致对于GERD患者ARMS术后客观指标缓解
11、情况评估不足。如表1所示，有7篇研究除报道症状好转情况外，还加入了对于24h食管动态PH监测结果好转情况的评估，其中6篇研究表明在术后随访中，DeMeester评分及AET均较术前显著改善;仅1篇发现在6例行PH监测的患者中AET并未显著下降甚至有1例在术后AET反而升高，这可能是由于这例患者术后症状好转并逐渐停用PPI,从而导致食管酸度上升同时ARMS术后与GERD症状相关的感觉神经不如原来敏感。其结论表明，虽然从研究者角度看24h动态PH监测是评估GERD反流症状更为客观的指标，但对于患者而言，主观症状的缓解比客观PH值的好转情况更为重要。因此未来的研究中，仍应将主观症状缓解情况作为主要研
12、究终点来评估GERD治疗方法的有效性。作24hPH监测并发症者Hi1.及抑酸药倒随访症状恢复情IDeMees酸暴露发使用情数时间况分ter时间（P狭窄其他表况级评分H4）年份InOU均e恢7例降到O等IoN均显著改善均停药复分，1例降N2例N201至!M分14级年Ot12例（92%）3例（23.a烧心好转；FS6例无显6个1%）停等13SG:（23.4NN著1例N月药，3例205.6）分下降至改善表1文献报道的抗反流黏膜切除术的手术结局及病情转归情况14(7.02.4)减量分；5例食管炎洛杉矶分型有好转Beni均as52恢8例（8等107个均改善复NN1例N0%）（亭药20月118级年Hedb
13、13例（68%）er1例3周、症状缓解；GEg13例（6穿孔,196个RD-HRQ1.评NNN3例等8%X亭药1例月分和RS1.均好20出血转19年Yo平均GERD-Q63%停3均减低部均减低；6个O33评分由11分药，级分应答组部分应答2例N月等降至I6分30%减降显著高于组显著高20量至完全应答于完全应201组答组年级FSSGsGERSuD-Q评分均显mi26著降低,非典50%患等10个型症状如胸者在1年209月，1痛、恶心未改随访时停术前（64.术前20.13/881例475.7）8%24.经典微穿分,术后23%;术后切，1/孔，2个月（24.2个月6.21蝴例出936.0）9%10.蝶
14、切血年年的21例也显著改善分4%43例（69.4%)停45例(72.Pa2例44例GER药，12例5%）回归ti1.穿孔,2个D-Q评分从1（19.正常，由7等3例62月，60.6(1.9)分3%)减N6.8(18.3：N5例20吸入个月降低到3.4（1.量，7例分减低到20性肺5)分(11.14.3(6.1:年炎3%诠剂分量服用20年善，随访到3药M213个GERD-Q、GE3个月766NN3例1例on月，6RD-HRQ1.评停药，个迟发in个月分显著改善6个月7月出血O2.2%停时等药1920例20好年转Debour平均GERD-H3例原量de3个RQ1.评分由术维持，21例au6NNNI例月前30.6分降例减药，出血等低至6.8分1例停药2020年In中位GERD-H平ouRQ1.评分由3均中位评分e2个0.5分降至125例（41.1.9由33.5分9%降至121例N等月分，中位FSS7%X亭药降降至2.80.5%20G评分由25至分20分降至10.50.5完全缓解率：烧心（ARMSW62.2%比NF3on3周，停药率：43.5%),反级1例g6个ARMS83例流(ARMS6降切深,
