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1、2023新型冠状病毒感染咳嗽的诊断与治疗专家共识（全文）摘要咳嗽是新型冠状病毒SARS-CoV-2感染急性期的常见症状部分患者可发展为持续性咳嗽（亚急性咳嗽甚至慢性咳嗽），严重影响生活质量。目前，新型冠状病毒的奥密克戎变异株感染在中国仍然十分普遍，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组与国家呼吸医学中心组织相关专家制定了本共识，共识的主要内容包括以下5个部分:流行病学与发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和展望，以期及时指导广大临床医生规范诊治新型冠状病毒感染相关咳嗽。咳嗽是新型冠状病毒SARS-CoV-2（简称新冠病毒）感染，特别是奥密克戎变异株感染急性期与恢复期最常见、最突出的症状，部分患者可
2、发展为亚急性咳嗽（感染后咳嗽）甚至慢性咳嗽，严重影响患者的生活质量。新冠病毒感染咳嗽的发病机制、诊断与治疗与普通病毒感染咳嗽既有相似性,又有不同的特点。目前，国内新冠病毒感染普遍流行，为了及时指导临床医生对新冠病毒感染咳嗽的诊断与治疗，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组与国家呼吸医学中心紧急组织有关专家，制定了本共识，包括流行病学与发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及展望5个部分。一、流行病学与发病机制新冠病毒引起的感染，对全球健康产生了前所未有的影响1,2。无论是轻症还是重症，咳嗽均是新冠病毒感染最常见的症状，国外报道急性咳嗽发生率为44%72.5%3,4咳嗽持续时间平均约2周2,5,6,
3、部分患者咳嗽可持续数周或数月。新冠病毒感染23个月后仍有咳嗽的患者占20%30%1.,甚至感染1年后仍有2.5%的患者存在咳嗽症状7。我国2019、2020年早期新冠病毒感染住院患者的数据表明，79%的患者有咳嗽症状，咳嗽中位持续时间是19d,约5%的患者咳嗽持续4周或更长时间6,8。随着病毒的广泛传播，新冠病毒经历了数代变异，目前奥密克戎变异株已成为当前全球优势流行株，我国以奥密克戎BA52、BF.7为主要传播毒株。相比之前的变异株，奥密克戎毒株传播力和免疫逃逸能力显著增强，但肺部致病力明显减弱，大多数患者主要表现为上呼吸道感染的症状，少数患者可进展至肺炎，甚至进展为重型与危重型感染。奥密克
4、戎感染后急性咳嗽的发生率在轻症患者中为57.5%85%9,10,11,12在住院患者中约为44.5%61%13,14,15.最近中国咳嗽联盟组织的一项全国性调查结果显示奥密克戎变异株感染咳嗽在人群总体发生率高达92%以上（未发表的资料奥密克戎感染后1-2个月2.3%7.2%的患者仍有咳嗽16,1刀。新冠病毒感染咳嗽的机制与普通病毒感染咳嗽的机制有类似之处，但也有其不同的特点。病毒感染引起气道及肺组织炎症细胞浸润并释放炎性介质，气道黏膜充血水肿，黏膜上皮损伤脱落，从而刺激咳嗽感受器诱发咳嗽。新冠病毒感染可导致气道黏液分泌增加，形成较多痰液，这也是新冠病毒感染急性咳嗽的一个重要机制1。新冠病毒主要
5、依靠其表面的S蛋白上的受体结合域识别宿主细胞受体血管紧张素转化酶2（ACE2）,并与之结合感染宿主细胞。感觉神经元亦存在ACE2受体，因此新冠病毒可能侵袭迷走神经的感觉神经元与神经胶质细胞等，诱发神经肽与炎性介质释放，从而引起咳嗽及味觉和嗅觉障碍等。同时，参与新冠病毒感染与识别的上皮细胞及炎症细胞（如巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等）可以释放多种细胞因子与炎性介质，包括干扰素、前列腺素类和三磷酸腺昔（ATP）等1.o另外，神经肽与神经炎性介质可进一步招募和激活免疫细胞，导致肺部与气道炎症，增强咳嗽敏感性。部分新冠病毒感染患者在急性期症状消失后，咳嗽迁延不愈，发展为亚急性甚至慢性咳嗽，其机制可能
6、与感染造成的气管、支气管黏膜的损伤、非特异性气道炎症相关。临床上很多慢性咳嗽患者的最初诱因均与感冒有关18,19。与其他病毒感染类似，新冠病毒感染可能导致咳嗽反射通路上的外周神经和中枢神经的咳嗽敏感性增加20,21,22,23。既往研究显示病毒感染诱发的干扰素-Y（IFN-）水平增高可以导致咳嗽敏感性增高24,25,26,这可能是病毒感染导致感染后咳嗽与慢性咳嗽的重要机制。上呼吸道病毒感染亦可能诱发嗜酸粒细胞性气道炎症与气道高反应性2刀。有研究显示吸烟及消化系统症状（包括恶心、呕吐及腹泻）是急性期咳嗽发展为感染后咳嗽或慢性咳嗽的危险因素8。少数奥密克戎感染患者可能发展为病毒性肺炎、肺血栓栓塞症
7、或心功能不全、急性心肌炎，除了胸闷、呼吸困难外，这些患者亦可能表现出咳嗽、咯血症状。一些新冠病毒感染患者合并慢性咳嗽相关的基础疾病，如慢性支气管炎/慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺支气管哮喘（简称哮喘）/过敏性鼻炎或鼻-鼻窦炎和支气管扩张症等新冠病毒感染可能导致这些患者的咳嗽症状进一步加重。二、新冠病毒感染咳嗽的临床表现与分类新冠病毒感染急性期，发热、咳嗽、咽痛、肌痛、疲劳等症状最常出现,部分患者可伴有鼻塞、流涕、嗅觉和味觉减退或丧失等症状28。通常以咽干、咽痛或畏寒为初始症状，继而出现乏力、发热和咳嗽。在不同类型的新冠病毒感染，咳嗽均是常见的症状。急性咳嗽以刺激性干咳或咳少量黏液痰最为常见，常被
8、冷空气、灰尘环境、刺激性气体等诱发或加重29。根据国内近期的全国性新冠病毒感染咳嗽调查结果，约三分之一的患者可以出现咳大量白色黏液痰、黏稠痰或者有痰不易咳出的情况，其机制可能与病毒感染触发气道黏液高分泌有关（未发表的资料出现咳黄色脓痰时提示可能合并细菌感染。急性咳嗽一般较轻，部分患者咳嗽剧烈，大多呈现自限性29。但是咳嗽也可能是发展为肺炎或者发生严重并发症（如心力衰竭等）的早期征象，必须引起重视。有慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺、支气管扩张症、间质，的市疾病等）者常易继发下呼吸道细菌感染30,引起的咳嗽症状常较严重。部分患者迁延不愈，可发展为感染后咳嗽甚至慢性咳嗽1。研究表明约18%的新冠病毒感染
9、后症状持续的患者会进展至亚急性或慢性咳嗽阶段31。新冠病毒感染咳嗽分类方法参考中国咳嗽的诊断与治疗指南（2021）的标准29,成人咳嗽通常按咳嗽病程分为3类：急性咳嗽（3周亚急性咳嗽（38周）和慢性咳嗽（8周）；而按照咳嗽性质又可分为干咳与湿咳（以每天痰量10m1.作为湿咳的标准体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血，严重者有脓苔附着，胸部体检多无异常。若上气道炎症向气管、支气管蔓延，患者可出现双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。发展至亚急性与慢性阶段后,胸部体检通常无异常，若闻及肺部湿啰音或Ve1.cro音，应注意合并肺部感染、继发间质性肺炎或肺纤维化的可能。三、诊断与鉴别诊
10、断参考中国咳嗽的诊断与治疗指南（2021）29,根据咳嗽病程与分类对新冠病毒感染咳嗽进行诊断和鉴别诊断。新冠病毒感染相关咳嗽的诊断与鉴别诊断流程见图Io图1新型冠状病毒感染相关咳嗽的诊断与鉴别诊断流程图(-)临床分类与诊断1 .新冠病毒感染急性咳嗽：根据病变的主要部位急性咳嗽主要由急性上呼吸道感染与急性气管-支气管炎引起。通常先表现为急性上呼吸道感染，如果患者出现剧烈咳嗽咳痰，通常表明已进展为急性气管-支气管炎。个别年老体弱或合并基础疾病的患者有可能发展为重症或危重症病毒性肺炎，临床上需警惕。主要临床特点：(1)新冠病毒急性感染阶段出现咳嗽，多为干咳或有少许白黏痰，部分患者咳大量白黏痰，合并细
11、菌感染可表现为咳大量脓痰，可伴咽喉疼痛、鼻塞、头痛、味觉或嗅觉障碍等症状，病程在23周内；(2)有新冠病毒感染流行病学史；(3)胸部影像学一般正常，但部分患者可出现肺炎影像学改变；(4)发病早期血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少；(5)确诊需要新冠病毒核酸检测阳性或者抗原检测阳性。如有新冠病毒感染流行病学史及典型症状，无条件进行新冠病毒核酸检测或者抗原检测时，临床诊断亦可考虑。2 .新冠病毒感染亚急性咳嗽(新冠病毒感染后咳嗽)参考诊断标准：(1)起病时有核酸或者抗原检测阳性的明确新冠病毒感染史；(2)在新冠病毒感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，干咳或咳少许白黏痰，持续38周
12、；(3)X线胸片或胸部CT正常,或原有新冠病毒肺炎影像学改变明显改善；(4)血白细胞总数正常，淋巴细胞计数正常。3 .新冠病毒感染慢性咳嗽(新冠病毒感染后慢性咳嗽)：少数新冠病毒感染咳嗽可发展为慢性咳嗽。参考诊断标准：(1)起病时有核酸或者抗原检测阳性的明确新冠病毒感染史；(2)在新冠病毒感染的急性期症状消失8周后，咳嗽仍然迁延不愈；（3）X线胸片或胸部CT可正常（4血白细胞总数和分类正常（5方非除慢性咳嗽其他病因32,33,34。新冠病毒感染后发展为慢性咳嗽，应注意肺纤维化的可能，但奥密克戎变异株感染诱发的慢性咳嗽临床特征及长期预后尚需更多的临床研究证据。（二）诊断原则与方法新冠病毒感染咳嗽
13、的诊断主要依赖于流行病学史与临床病史的询问以及体格检查，抗原或核酸检查为确诊条件。如无抗原或核酸检直条件，根据流行病学史与典型临床表现，可进行临床诊断。急性咳嗽通常不需要进行抗原或核酸检查外的实验室检查。但如果患者出现胸闷、气促、呼吸困难或剧烈胸痛，建议进行胸部影像学、凝血功能、心肌酶谱等检查。亚急性咳嗽可按感染后咳嗽进行处理，有条件者进行胸部影像学等检查，以排除肺部病变。慢性咳嗽参考慢性咳嗽病因诊断流程进行诊断与鉴别诊断，包括诱导痰检查、呼出气一氧化氮检测、肺通气功能与支气管激发试验等。由于我国新冠病毒疫苗的高接种率,不建议将新冠病毒血清特异性抗体检测阳性作为新冠病毒感染亚急性或者慢性咳嗽的
14、诊断条件。新冠病毒感染相关的咳嗽，除了因呼吸道感染引发咳嗽，也需要关注下列问题（1）病毒性心肌炎或心功能不全:对于老年人或者有心血管疾病者，一旦咳嗽夜间明显，平卧位加重，需要考虑心功能不全的可能。患者除咳嗽症状外，常伴有呼吸困难的表现，双肺底可以闻及细湿啰音，结合基础疾病病史、胸部影像学、心电图、心肌酶谱、心脏超声和脑钠肽（BNP）等检查，诊断一般不困难。必要时可试验性抗心力衰竭治疗，观察咳嗽缓解情况进行鉴别。（2）原有基础疾病加重：新冠病毒感染后，支气管扩张症、哮喘和慢阻肺等可以急性加重，导致咳嗽迁延。患者常有明确的慢性气道疾病病史，除咳嗽外往往还有基础疾病的其他临床特点，结合胸部影像学和肺
15、功能等检查不难鉴别。（3）其他：如新冠病毒感染后高凝状态导致肺栓塞，可表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难与低氧血症等，需要密切关注。咳嗽的严重度评估包括视觉模拟评分（visua1.ana1.oguesca1.e,VAS简易咳嗽程度评分表（cougheva1.uationtest,CET咳嗽生活质量评估如莱切斯特咳嗽问卷（1.eicestercoughquestionnaire,1.CQ,亚急性与慢性咳嗽评估使用）和咳嗽敏感性检查等，以评价病情严重程度和治疗效果，具体方法参见中国咳嗽的诊断与治疗指南（2021）29（三）鉴别诊断1 .急性咳嗽：（1）其他上呼吸道病毒感染或病毒性肺炎：新冠病毒感染流行季节
16、往往也是各种其他上呼吸道病毒感染或病毒性肺炎的高发时节。如流感病毒、呼吸道合胞病毒感染等，常常也有急性咳嗽症状。除流行病史外，鼻咽拭子、下呼吸道分泌物甲型流感病毒、乙型流感病毒等抗原检测是鉴别诊断的主要方法。（2）细菌性或其他病原体肺炎：在有或没有新冠病毒肺炎基础上合并细菌或者其他病原体感染，社区获得性肺炎的常见病原体可能性较大的包括肺炎链球菌、肺炎支原体或衣原体；有基础疾病或使用免疫抑制剂者，肺炎克雷白杆菌和肠杆菌等也可为致病菌。可进行痰病原学检查,必要时可行支气管镜取肺泡灌洗液进行病原学检查以明确诊断和鉴别。2 .亚急性咳嗽：（1）百日咳：百日咳杆菌感染也可能造成剧烈咳嗽，不排除与新冠病毒混合感染。百日咳杆菌发作期以阵发性、痉挛性咳嗽为特征表现，每次痉挛性咳嗽发作持续数分钟，每日达数十次，日轻夜重。继
