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1、2023新型口腔间隙保持器临床应用进展（全文）摘要：在乳牙列期及混合牙列期，乳牙早失引起的间隙丧失可能影响继承恒牙萌出和牙弓长度发育，增加错畸形发生的可能性及其严重程度，同时影响患儿的咀嚼功能和美学需求。因此，及时有效的间隙保持对于儿童的口腔咬合发育十分重要。随着口腔相关学科的发展和学科交叉发展的深入,口腔医学领域出现的技术、材料和设计上的创新逐步应用于间隙保持器的设计与制作。文章将从临床传统间隙保持的方法及其优缺点和间隙保持器技术、材料、设计的新进展等方面做一综述。关键词：乳牙早失；错畸形；间隙管理；间隙保持；间隙保持器完整的乳牙列及正常的乳恒牙替换对儿童的咬合、口腔功能和身心健康至关重要。
2、乳恒牙正常替换能刺激颌骨的发育，同时也为继承恒牙保留足够的萌出空间。从乳牙列发展到恒牙列的过程中，若乳牙脱落和（或）恒牙萌出的正常生理过程受到干扰，发生乳牙早失或滞留、恒牙早萌或迟萌,生理更替的完整性和连续性则受到破坏，可能影响恒牙列的最终咬合状态。其中，乳牙早失最为常见和严重，若不进行及时干预，失牙间隙丧失可能造成一系列的咬合异常，阻碍口腔正常完整功能和稳定咬合的发育形成。1.1间隙管理的概念牙列拥挤是临床常见的错畸形,也是咬合紊乱发生的重要病理机制。咬合发育过程中，牙列中的间隙对新萌恒牙排列的自行调整和非拔牙正畸治疗均至关重要，而生理间隙变化的维护和管理是牙列拥挤在预防层面的关键一环。间隙
3、管理是指在牙列发育过程中，密切监控牙列的间隙变化，若乳牙无法保留而拔除，需要维持缺牙间隙；而当间隙已经丧失时，则需重新获得间隙1o间隙管理是咬合发育管理和早期矫治的重要内容，需贯穿整个咬合形成过程。科学有效的间隙管理，有利于儿童牙列的正常生长发育，可以在一定程度上预防和阻断错畸形的发生和发展。同时，在当代儿童社会交往和身心健康需要持续增长的情况下，间隙保持期间美学和功能并重的考虑愈加重要，儿童间隙保持出现前牙美学恢复的新需求。1. 2间隙丧失的原因和影响各种因素导致的乳牙早失是乳牙列和混合牙列间隙丧失的最主要原因。乳牙早失是指乳牙在正常生理性脱落之前自行脱落或被拔除，同时恒牙尚未开始萌出，此时
4、X线片显示继承恒牙牙根形成不足1/2、牙冠面有较厚的骨质覆盖。乳牙早失可能由晶病、牙髓根尖周病、牙外伤、恒牙异位萌出和全身系统性疾病等因素造成，其中踽病和牙夕物是常见的原因20乳牙早失使乳牙天然的间隙保持功能丧失，可能引起邻牙向缺牙处倾斜移动、对颌牙伸长移动、后牙向前移动及其导致的牙弓周长减小3,同时影响继承恒牙萌出的时间和路径，造成或加重阻生、异位、扭转、中线偏移、尖牙和（或）磨牙关系不佳等错畸形4-6o间隙管理的作用预防大于治疗，最关键的是做好间隙丧失的预防，保持失牙间隙。使用间隙保持器(spacemaintainer)是间隙保持的有效手段，它是一种在乳牙早失的部位戴入防止牙齿早失后邻近牙
5、移动的被动性装置。美国儿童牙科学会(AmericanAcademyofPediatricDentistry,AAPD)的指南建议，如果乳磨牙无法修复，则需要拔除并放置适当的问隙保持器,因为保持乳牙拔除后的牙列近远中距离对于保持自然的牙弓形状和减少恒牙列期牙齿拥挤至关重要70研究表明，间隙保持器可以有效应对乳牙早失或乳恒牙先天缺失，降低间隙丧失负面结果的严重程度，一定程度上预防潜在的拔牙和(或)复杂的正畸治疗的需要8o2. 1传统分类方式临床上常用的间隙保持器按固位方式(或能否取戴)分为固定式间隙保持器(fixedspacemaintainer)和活动式间隙保持器(removab1.espace
6、maintainer)z前者需进行粘接，后者则依靠卡环等固位。3. 1.1固定式间隙保持器固定式间隙保持器常用于单侧或双侧乳磨牙早失。单侧型间隙保持器主要包括带环丝圈式及全冠丝圈式间隙保持器、远中导板式间隙保持器，双侧型间隙保持器有横腭杆、Nance弓及舌弓等。固定式间隙保持器相对来说成功率较高，其制作简单、成本较低、耐受度高。其无需患者密切配合，这尤其适合学龄前儿童旦其无法取戴的特点也给患儿的自我清洁和口腔卫生的保持造成了困难，同时传统的固定式间隙保持器无法恢复患儿的咬合功能。在制作上，固定式间隙保持器需在椅旁试带环及取模，再进行技工室加工，因此需要至少2次就诊；常存在带环转移时移位造成模型
7、不准确、口内不适配的问题；需要点焊等工序,费时也容易产生损坏。固定式间隙保持器的固位主要依靠粘接,因此其成功率主要依赖于粘接效果。乳牙釉质与粘接剂的结合强度远低于恒牙，且患儿年龄较小，往往无法做到完全隔湿，这也会对粘接强度产生不利影响。此外，焊点断裂或粘接剂脱落导致的带环滑脱造成的软组织损伤也较为常见。其他潜在问题包括粘接剂残留和（或）牙菌斑堆积导致牙龈炎、带环边缘形成继发晶,以及存在金属过敏的风险等4,9O2.1.2活动式间隙保持器活动式间隙保持器是一种可取戴的间隙保持器。功能性活动式间隙保持器带树脂人工牙，其整体类似无口支托的活动义齿，适用于多个乳磨牙早失和（或）前牙缺失。功能性活动式间隙
8、保持器不仅可以维持间隙的近远中间隙和垂直空间，还可以恢复患儿的咀嚼功能，防止形成单侧咀嚼的不良习惯；复诊时结合基托调磨还具有诱导萌出的作用。针对乳前牙早失的活动式间隙保持器可以在一定程度上恢复前牙区美观、缓解言语障碍，有助于减轻患儿前牙缺失造成的外观方面的不良影响io0然而，活动式间隙保持器也有一些缺点，包括因体积大导致患J怀适、效果依赖患儿依从性、保持力相对较差等Ho虽然其可自行取戴，较固定式间隙保持器方便患儿清洁，但并不能完全避免口腔卫生和牙周问题。在制作上，活动间隙保持器的技术敏感性较高，手工弯曲的卡环精度不高，树脂的收缩可能导致基托不贴合或潜在应力易于断裂；另外，功能性间隙保持器的人工
9、牙并不能准确地模拟乳牙的形态和功能，影响患者咬合功能的恢复。现有的传统设计的间隙保持器，无论是固定式还是活动式间隙保持器,存在一个共有的缺点，即无法调节其尺寸，亦无法对患儿的生长做出适应性改变，因此对特定时期的牙弓生长发育有一定限制性，需定期复诊更换保持器。此外，传统间隙保持器都有金属部件，不适用于对金属过敏的患儿。2.2间隙保持器的改良及新分类如前所述，传统的间隙保持器由于其固有局限性，不能完全满足患儿对美观和功能的需要，对于某些特殊的使用情形亦需进行一定改良。新型间隙保持器在传统间隙保持器的基础上应用口腔新材料、新技术进行创新，并改良设计传统间隙保持器，以适应当代患儿间隙保持的临床需求。新
10、型间隙保持器既在一定程度上恢复缺牙区美观，也注重后牙区功能改善，提高患儿佩戴适应度；同时提高临床治疗的效率，方便临床制作。2.2.1按制作材料分类间隙保持器按材料可分为金属间隙保持器、金属结合树脂间隙保持器和高分子材料间隙保持器。传统的固定式间隙保持器常为以不锈钢为主的锻造或铸造金属保持器，亦有金属结合树脂间隙保持器（如Nance弓）；传统活动式间隙保持器则为聚甲基丙烯酸甲酯（po1.ymethy1.methacry1.ate,PMMA）为主的树脂基托、树脂人工牙及不锈钢丝弯制的固位卡环和（或）连接体的金属结合树脂型保持器。而高分子材料间隙保持器属于新型保持器，其从避免使用金属材料的需求出发,
11、寻求更多在性能和外观上临床适用的材料，同时提高佩戴舒适度及制作精确度。2 .2.2按制作工艺分类间隙保持器按制作工艺可分为直接法（椅旁制作）、间接法（技工室制作）和计算机辅助设计与计算机辅助制造（computer-aideddesignandcomputer-aidedmanufacturing,CAD/CAM）三类。其中，直接法为口内制作，后两者需在口内模型（实体或虚拟）的基础上制作。椅旁操作具有便捷、时间短、仅需一次就诊的优点，但难以制作较为精细的保持器；技工室能制作多种形式的保持器,但相对较为费时费力；CAD/CAM包括口腔科中常用的铳削技术和3D打印技术，分别对应了减材和增材的加工方式
12、。计算机加工可以获得更加精密准确的结果，虽然初期购买器材、人员培训等成本较高，但相较技工室加工，后期单次制作成本更低。3 应用CAD/CAM新技术制作的间隙保持器数字模型重建技术和自动化制造工艺的进步为口腔医学领域带来了巨大转变,CAD/CAM在间接口腔修复体制作中已广泛使用,其适用新材料的研发是目前口腔材料研究中非常活跃的领域12-130CAD/CAM技术应用于间隙保持器的制作，结合口内扫描、CAD设计和铳床生产，与传统技术相比具有使用更安全、美学效果更佳、患者依从性更好、椅旁调整时间更短、工作效率更高等优势。Vij等14认为数字扫描内模型让患者更舒适，且提高效率。加工时，可以将数字印模文件
13、直接快速传输到加工室，从而降低时间和运输成本，减少模型损坏；但其设备较为昂贵，并且需要对医生进行培训，因此需要衡量其成本效益。3.1PMMA间隙保持器PMMA具有美观、经济、易于加工、高生物相容性的特点且常用于制造活动义齿基托150Rodrigues16描述了借助CAD/CAM制作PMMA美学间隙保持器的完整程序。其工作流程包括：口内扫描双颌及咬合模型；在软件中进行虚拟拔牙，并且在相邻牙冠上设计2个扣环固位体；使用铳削装置将PMMA切削为带义齿的保持器形态；微创拔牙后粘接间隙保持器。该保持器拥有与天然牙一致的形态和咬合，且外观与天然牙高度相似，患者接受度高。3.2聚醛醛酮(Po1.yether
14、etherketone,PEEK)间隙保持器PEEK是一种芳香族高性能聚合物，近年来因其高强度、高韧性、高生物相容性愈来愈多地应用于生物医疗，并且可添加其他材料进行增强或改性以适应多种需求。PEEK具有类似骨骼的弹性模量，以及接近牙釉质和牙本质的拉伸性能,可以减弱或消除应力遮挡效应170在口腔医学领域，PEEK可制作固定义齿和活动义齿的框架，作为钛金属的替代物制造种植体等18oPEEK结合CAD/CAM切削，可制作多种形式的间隙保持器，包括一体化义齿式、带环丝圈式、舌弓式等间隙保持器,性能满足临床使用。Ierardo等19将PEEK通过CAD/CAM的方式制作上颌腭板、下颌舌弓等非功能固定式间
15、隙保持器，取得良好的效果。PEEK还可以用于一体化活动式功能性间隙保持器的制作。Guo等20比较了CAD/CAM生产的PEEK和传统丙烯酸树脂制作的活动间隙保持器,发现PEEK的活动保持器在贴合度上优于使用传统方法制作的活动保持器。然而，目前PEEK保持器的制作成本较高，且颜色选择有限，存在不够接近牙色的问题；未来的研究将集中于改善PEEK保持器的颜色和增强PEEK人造牙耐磨性。3 .3氧化错带环保持器氧化指材料因其良好的生物相容性、美学性能和刚性等力学性能逐渐取代金-瓷修复体广泛应用于口腔修复治疗中，在间隙保持方面亦有报道。Soni等21报告了1种使用BruxZir氧化错陶瓷通过CAD/CA
16、M制作的整体式无金属带环丝圈保持器,并且在缺牙区域进行仿牙龈染色，以增强美观性。它为一体式设计，无锐利边缘和接,因此更加贴合舒适，避免了潜在的牙龈创伤；其强度高，且两侧都有牙齿支撑，可有效防止倾斜；但其双端粘接的方式一定程度限制了牙弓长度的发育。CAD/CAM技术亦包括3D打印技术，在口腔修复领域已应用于义齿的制作和骨缺损的修复，理论上也可用于间隙保持器的制作。然而，该技术尚在研发阶段，无文献报道。4 非CAD/CAM新材料间隙保持器传统固定式间隙保持器均采用不锈钢制作，其释放的银、铭等金属离子浓度虽未达到毒性阈值，但可能导致患者金属过敏，表现为牙龈增生、牙槽骨丧失、上腭和（或）咽喉水肿等22o另外，金属的色泽不自然，不易被患儿及家属接受。因此，临床有必要寻找无金属间隙保持器的新材料，以弥补金属间隙保持器的不足。在材料上，新型间隙保持器目前均为高分子材料；在制作工
