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1、2023食管癌规范诊疗行为和质量控制体系建设（全文）食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一。近年来，我国食管癌治疗领域取得诸多突破性进展，但仍存在早期诊断率低、治疗不规范等问题，影响着患者远期生存及预后。为进一步加强我国食管癌诊疗规范化及质量控制管理,保障食管癌诊疗质量与安全，国家癌症中心在国家卫生健康委指导下开展食管癌诊疗质量控制规范单位和示范单位的试点工作。直面壁垒，我国食管癌诊疗领域仍面临棘手难题食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，恶性程度高，疾病负担重，其发病率与死亡率分别列全部恶性肿瘤的第6位及第4位，且具有独特的流行病学与疾病特征。我国食管癌发病有明显地域差异,病理类型90%以上为鳞癌,而欧美
2、国家则以食管腺癌多见。近年来，以手术为主的多学科的综合治疗成为中晚期食管癌的主要治疗模式，无论是手术、放疗或是药物治疗均有了长足的发展。外科治疗方面，食管癌手术更加注重彻底性淋巴结清扫；以腔镜和机器人为代表的微创手术得到普及，我国食管微创技术已位居国际领先地位；外科、麻醉、护理及营养等多学科结合的康复外科模式也在积极探索之中，取得斐然成绩。药物治疗方面，免疫治疗的出现，丰富了食管癌治疗手段，为食管癌患者带来新的希望。总而言之，随着治疗策略的优化与治疗理念的提升，我国食管癌5年总生存率获得显著改善。然而，由于医疗资源分配不均、各省、市及区县级医疗水平存在差异，我国食管癌的总体诊疗质量良莠不齐，仍
3、面临着较为艰巨的临床困境：早期诊断率低。食管癌起病隐匿，早期临床症状缺乏，诊断手段主要依靠胃镜检查，缺乏高效且依从性好的筛查手段。患者确诊时往往已处于疾病中晚期，预后不佳，治疗效果相对更差。整体诊治水平存在差异。由于我国经济发展水平不均衡，基层医院缺少PET-C1.超声胃镜、MR1.等仪器设备配置。而不同地区、不同级别医院、不同医生在疾病诊断、病理评估及治疗等方面观念不一致，导致我国食管癌诊疗水平与质量参差不齐。缺乏国家级数据库。数据库是支持专业高效随访系统建立的基础，也是质量评价体系和质量控制平台建设的前提。缺乏国家级数据库是制约我国食管癌诊疗水平发展的因素之一。自2018年起，在赫捷院士牵
4、头下，国家癌症中心建立抗肿瘤药物临床应用监测网，促进抗肿瘤药物合理使用。但该数据并非结构化数据，管理与应用方面仍存在较多难题。国家级数据库的建立需要从全国层面立法，推进建立肿瘤登记制度。临床研究缺乏协作机制。临床研究是解决食管癌领域难题的重要手段之一。然而我国目前临床研究多为单打独斗，缺乏有效的合作氛围与系统的协作机制，且缺少创新性，这也是我国临床研究与欧美发达国家间的差异。因此，能改变指南的高质量临床研究非常少见。分期系统。目前，国际上常用的食管癌分期系统有2种，欧美食管癌以腺癌多见,采用UICC/AJCC分期系统;日本食管癌病理类型鳞癌居多，采用JES分期系统。作为食管癌大国，我国食管癌患
5、者数占全球食管癌患者总数半数以上，但目前为止，尚无基于本国人群特征的食管癌分期系统。诊疗指南。我国的临床诊疗指南一定程度上并非按照国际规范进行制定。在国际广泛应用的权威指南中，由中国学者牵头进行的研究所提供的高级别证据较少。由此可见，我国食管癌领域缺少立足于本国临床实践、更具有指导意义、循证学依据更加充足的指南。食管癌全程管理。无论是内科治疗或是外科手术治疗，我国食管癌的管理仅局限于患者住院期间，忽视了社区和居家时的全程管理。食管癌患者长期生活质量低下，对患者的生存和预后产生不良影响。食管癌专科建设。我国食管癌高龄患者居多，基础状态差，合并症多，故而食管癌手术专业特征更为明显、难度更大、风险更
6、高。但专精食管癌的外科医生日益减少，专科队伍后继乏人。专科建设的落后制约了我国食管癌领域的进步与发展。2018年赫捷院士提出国家癌症中心食管癌亚专科的建设意见，为进一步提高食管癌学术和技术发展，应大力推行食管癌亚专科建设。突破局限，免疫治疗更多问题值得深思免疫治疗在晚期食管癌的一线与二线治疗中均有较高级别的循证学依据,其有效性与安全性在国内外众多临床研究已获得明确验证。免疫治疗在食管癌围术期中的应用也有诸多探索，展现了广阔前景。但目前食管癌围术期免疫治疗的相关临床研究大多为II期研究，证据级别相对较低，期待未来能够推进III期临床研究,在更广泛人群中验证免疫治疗在食管癌围术期中的应用。在围手术
7、期中，免疫治疗与化疗/放化疗的联合方案、免疫治疗的应用时机与治疗时长也值得进一步探索。免疫相关不良反应是免疫治疗中值得关注的问题之一。相较于传统化疗而言，免疫治疗的不良反应相对更低，但一些少见但严重的免疫相关不良反应，如免疫相关性B市炎、免疫相关心脏毒性等，可能引起严重后果，临床医生应及时识别并加以重视。除此之外，如何通过免疫治疗标志物的筛选进一步确定治疗目标人群，需要通过基础转化专家与临床多学科专家紧密携手，共同探索，实现精准治疗。加强质控体系建设，提升我国食管癌整体治疗水平食管癌领域的研究进展日新月异，新兴治疗手段不断涌现，临床医生的诊疗需要做到与时俱进。因此，建立规范的食管癌诊疗体系和平
8、台尤为重要。国家癌症中心与国家卫健委联合成了国家癌症中心食管癌诊疗质控专家委员会，其目的在于建立国家级、省级和市县级三级质控，以加强质控体系建设。通过建立试点单位来以点带面，在试点单位的基础上选择示范单位，更有利于质控工作的推广和开展。在行政层面，对纳入质控体系的试点单位通过质量白皮书的形式规范诊疗行为，明确各质控中心的问题和改进方法。另外，国家卫健委有望将食管癌质控目标纳入三级医院评审标准，进一步促进质控的有效推广。数据库的建立也是质控工作中的重要环节。质控目标应在数据标准化的基础上进行并加以监督，因此，数据库的建立对质控工作意义重大。除此之外，推进质控工作还需要探索适宜的技术推广培训体系与平台。目前为止，我国尚且缺乏完善的培训体系与推广平台。该平台的建立有助于手术技术与新兴治疗方案的推广与规范化应用。以上工作的开展和完善有望能够更大程度地规范食管癌的诊疗行为，减少各地区、各级别医院在诊疗过程中诊疗水平差异，为患者带来获益。
