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1、最新：新冠、流感、感冒的鉴别诊断（全文）随着全国各地新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠）疫情政策的调整，又恰逢即将进入流行性感冒（以下简称流感）流行的季节，仅以本文，希望大家对新冠、流感及上呼吸道感染（以下简称上感）有个简单的认知，减少不必要的恐慌。普通感冒流行性感冒新型冠状病毒肺炎临床表现鼻咽部为主，如喷嚏、鼻塞、流涕、咽干、咽痛、咳嗽、发热、头痛、流泪、呼吸不畅等症状。鼻咽部症状较轻,全身症状较重，如高热、头痛、全身肌肉、关节酸痛、乏力和结膜炎症状等。奥密克戎（OmiCron）株感染者以无症状及轻症为主。轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。病原学鼻病毒、冠状病毒、腺病
2、毒、流感病毒、副流感病毒等。甲型流感病毒、乙型流感病毒新型冠状病（SARS-CoV-2）属的冠状病毒，OmiCrOn已为主要流行株。传播途径含有病毒的飞沫空气传播经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染，或接触被病毒污染的物品传播。普通感冒普通感冒多由病毒感染引起的上呼吸道感染性疾病，是最常见的社区获得性感染，引起普通感冒的病毒很多，主要包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、副流感病毒，甚至是肠道病毒。普通感冒又称急性鼻炎或上呼吸道感染，大家也俗称它为伤风。上呼吸道感染多发于冬春季节，多为散发，且可在气候突变时小规模流行，可反复发病。主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫空气传播，或经污染的手和用具接触传
3、播。临床表现普通感冒通常疾病较急，主要表现为鼻部症状，如鼻塞、打喷嚏、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。2-3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅.声嘶等，有时可由于咽鼓管炎导致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。查体可见鼻腔黏膜充血.水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。实验室检查血液检查因多为病毒性感染，白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。继发细菌感染者可见白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。并发症少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染，部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少
4、数患者可并发病毒性心肌炎，应予以警惕。诊断根据鼻咽部症状特征，结合周围血象和阴性的胸部X线检查可做出临床诊断。一般无需病因诊断，特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体。咽炎、扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎这些上呼吸感染未涉及下呼吸道气管、支气管、肺部，因此单纯的上呼吸道感染胸部X线的影像诊断多为未见异常（图1）。图1流行性感冒流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，北方常在冬春季，而南方全年可以流行。流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径
5、感染。患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒37天，儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过1周，人群普遍易感。临床表现主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-4C,可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞.流涕.胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无流感症状。感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。无并发症者呈自限性，多于发病34天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。实验室检查血常规外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例
6、淋巴细胞计数明显降低。血生化可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酊等升高。少数病例肌酸激酶升高，部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。从动脉血气分析来看，重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。脑脊液中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高,急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。病毒核酸检测的敏感性和特异性很高，且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量PCR和快速多PCRo影像学表现并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状浸润影、间质性改变和大片实变（图2）、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变
7、或实变，个别病例可见胸腔积液。图2并发症肺炎：最常见的并发症，流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎,重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现ARDS。神经系统损伤：包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Gui1.1.ain-Barresyndrome)等，其中急性坏死性脑病多见于儿童。心脏损伤：主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高，心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。肌炎和横纹肌溶解：主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤等。脓毒性休克：主要表现
8、为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。临床诊断病例有流行病学史(发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。确定诊断病例有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：流感病毒核酸检测阳性；流感抗原检测阳性
9、；流感病毒培养分离阳性；急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或以上升高。新型冠状病毒肺炎新型冠状病毒（SARS-CoV-2）属于属的冠状病毒，与其他病毒一样，新型冠状病毒基因组也会发生变异，某些变异会影响病毒生物学特性。世界卫生组织（WHO）提出的关切的变异株（Variantofconcern,VoC府5个,分别为阿尔法（A1.pha）、贝塔（Beta）、伽玛（Gamma）、德尔塔（De1.ta）和奥密克戎（Omicron）o目前OmiCron株感染病例已取代De1.ta株成为主要流行株。现有证据显示OmiCron株传播力强于De1.ta株，致病力有所减弱，我国境内常规使
10、用的PCR检测诊断准确性未受到影响，但可能降低了一些单克隆抗体药物对其中和作用。流行病学传染源主要是新型冠状病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中经气溶胶传播。接触被病毒污染的物品后也可造成感染。人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力。临床表现潜伏期114天，多为37天。以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛.嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等为主要表现。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的
11、代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者可表现为低热.轻微乏力.嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。在感染新型冠状病毒后也可无明显临床症状。曾接种过疫苗者及感染Omicron株者以无症状及轻症为主。有临床症状者主要表现为中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。实验室检查病原学检查主要采用核酸扩增检测
12、方法，在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、粪便等标本检测新型冠状病毒核酸。核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试剂等因素的影响，为提高检测准确性，应规范采集标本，标本采集后尽快送检。血清学检查包括新型冠状病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，发病1周内阳性率均较低。由于试剂本身阳性判断值原因，或者体内存在干扰物质（类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等），或者标本原因（标本溶血、标本被细菌污染.标本贮存时间过长、标本凝固不全等），抗体检测可能会出现假阳性。一般不单独以血清学检测作为诊断依据，需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断。胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质
13、改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。多系统炎症综合征（MIS-C）时，心功能不全患者可见心影增大和肺水肿。诊断诊断原则根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。新型冠状病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。未接种新型冠状病毒疫苗者，新型冠状病毒特异性抗体检测可作为诊断的参考依据。接种新型冠状病毒疫苗者和既往感染新型冠状病毒者，原则上抗体不作为诊断依据。临床分型（一）轻型临床症状轻微，影像学未见肺炎表现;（二）普通型具有上述临床表现,影像学可见肺炎表现；（三）重型成人符合下列任何一条：1.出现气促,RR30次/分;2 .静息状态下
14、，吸空气时指氧饱和度93%;3 .动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（Fi02）300mmHg;4 .临床症状进行性加重,肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展50%。儿童符合下列任何一条：1.持续高热超过3天;22出现气促（2月龄，RR60次/分；212月龄，RR5O次/分;15岁，RR40次/分；5岁，RR3O次/分）,除外发热和哭闹的影响；3 .静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%;4 .辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；5 .出现嗜睡、惊厥；6 .拒食或喂养困难，有脱水征。（四）危重型符合以下情况之一者：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2 .出现休克；3 .合并其他器官功能衰竭需IC
15、U监护治疗。（-）成人有以下指标变化应警惕病情恶化：低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；组织氧合指标（如指氧饱和度、氧合指数）恶化或乳酸进行性升高；外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6（I1.-6）、CRP,铁蛋白等进行性上升；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；胸部影像学显示肺部病变明显进展。（二）儿童有以下指标变化应警惕病情恶化：呼吸频率增快；精神反应差、嗜睡；乳酸进行性升高；CRP.PCTs铁蛋白等炎症因子明显升高；影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）和新生儿。普通感冒很常见，因为导致普通感冒的病原体很多，包括鼻病毒、腺病毒、冠状病毒（大部分）等，更重要的是这些病毒在普通个体身上有一定程度的定植（共存），尤其是老年人、长期卧床、合并有呼吸道基础疾病的人群。流感的病原体很明确，即流感病毒。尽管流感病毒分为4型，对人类有影响的主要是A型和B型，其中A型的致病力更强。A型和B型流感病毒所引起的流感也分别被称为甲型流感和乙型流感。在甲型流感中，学界根据病毒的特定标志物对其进行亚型分类，血凝素(hemagg1.utinin
