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1、20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS成人成人CAPCAP诊治指南诊治指南20062006年中华医学会年中华医学会CAPCAP指南指南解读解读中华医学会呼吸病学分会于中华医学会呼吸病学分会于20062006年制定年制定了我国的了我国的CAPCAP诊治新指南。诊治新指南。根据我国的研究根据我国的研究结果，并结合国外结果，并结合国外CAPCAP诊治的最新研究进展。诊治的最新研究进展。20072007年年美国感染病学会美国感染病学会和和美国胸科学会美国胸科学会成立联合委员会成立联合委员会(IDSA/ATS),(IDSA/ATS),共同制定了共同制定了新的社区获得性肺炎新的社区获得性肺炎
2、(CAP)(CAP)诊治指南。诊治指南。重视权威学会的指南更新、解读指南并及重视权威学会的指南更新、解读指南并及时与临床实践相结合是十分必要的。时与临床实践相结合是十分必要的。同时也强调，任何一个国际性指南的应用同时也强调，任何一个国际性指南的应用都需结合局域特征，尤其与微生物和抗感都需结合局域特征，尤其与微生物和抗感染治疗相关的指南，染治疗相关的指南，本地区微生物流行和本地区微生物流行和药敏状况是重要的诊治依据药敏状况是重要的诊治依据，国际性指南，国际性指南临床应用只作为参考较为合适。临床应用只作为参考较为合适。指南指南中患者分类中患者分类IDSA/ATS中华医学会中华医学会1.门诊患者门诊
3、患者 既往体健且前既往体健且前3 3个月个月 未使用抗生素未使用抗生素 有合并症、免疫抑有合并症、免疫抑 制状态、前制状态、前3 3个月使个月使 用过抗生素用过抗生素 大环内酯高耐药性大环内酯高耐药性 肺链感染率高（肺链感染率高（ 2525）2.住院非住院非ICU3.住院住院ICU患者患者1.1.青壮年、无基础疾青壮年、无基础疾 病患者病患者2.2.老年人或有基础疾老年人或有基础疾 病患者病患者3.3.住院非住院非ICUICU患者患者4.4.住院住院ICUICU患者患者 有铜绿假单胞菌感染有铜绿假单胞菌感染 危险危险 无铜绿假单胞菌感染无铜绿假单胞菌感染 危险危险CAPCAP常见致病原常见致病
4、原IDSA/ATSIDSA/ATS和我国指南均指出和我国指南均指出, ,无论是门诊还是住无论是门诊还是住院院CAPCAP患者最常见的致病细菌都是肺炎链球菌。患者最常见的致病细菌都是肺炎链球菌。 IDSA/ATSIDSA/ATS指南指出指南指出, ,门诊患者门诊患者的常见病原体还包的常见病原体还包括肺炎支原体和流感嗜血杆菌等括肺炎支原体和流感嗜血杆菌等; ;住院非住院非ICUICU患患者者则包括肺炎支原体和肺炎衣原体等则包括肺炎支原体和肺炎衣原体等; ;而而住院住院ICUICU患者患者还包括金黄色葡萄球菌和军团菌属等。还包括金黄色葡萄球菌和军团菌属等。近年来由于非典型病原体的不断检出近年来由于非
5、典型病原体的不断检出, ,肺炎支原肺炎支原体和肺炎衣原体在体和肺炎衣原体在CAPCAP中已占重要地位。中已占重要地位。 IDSA/ATSIDSA/ATS指南指出指南指出, ,近年来肺炎链球菌近年来肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率持续上升。对大环内酯类的耐药率持续上升。我国指南也指出我国指南也指出, ,成人成人CAPCAP中肺炎链球菌中肺炎链球菌对对青霉素不敏感率青霉素不敏感率( (包括中介与耐药包括中介与耐药) )在在20%20%左右左右, ,而对而对大环内酯类大环内酯类耐药率普遍在耐药率普遍在60%60%以上以上, ,且多呈高水平耐药且多呈高水平耐药, ,耐药肺炎耐药肺炎链球菌链球菌(DRSP
6、)(DRSP)问题值得关注。问题值得关注。 已有数据显示已有数据显示,DRSP,DRSP对大环内酯类和老喹诺对大环内酯类和老喹诺酮类酮类( (左氧氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星、环丙沙星) )的耐药将导致的耐药将导致临床治疗失败。临床治疗失败。迄今为止仅有少数肺炎链球菌对新喹诺酮类迄今为止仅有少数肺炎链球菌对新喹诺酮类药物药物( (莫西沙星和吉米沙星莫西沙星和吉米沙星) )耐药的报告。耐药的报告。研究显示研究显示, ,应用强力抗肺炎链球菌药物应用强力抗肺炎链球菌药物( (如莫如莫西沙星西沙星) )可稳定甚至降低可稳定甚至降低DRSPDRSP发生率。发生率。IDSA/ATSIDSA/ATS指南在指南
7、在DRSPDRSP易感患者中推荐使用高易感患者中推荐使用高敏感抗菌药物。敏感抗菌药物。 CAP抗菌药物治疗原则 IDSA/ATS IDSA/ATS指南推荐指南推荐: :根据患者病情严重程度进行分级的经验根据患者病情严重程度进行分级的经验性抗菌治疗，尤其强调对重症性抗菌治疗，尤其强调对重症CAPCAP的联合的联合用药。用药。研究表明，研究表明，CAPCAP中有相当一部分为混合感中有相当一部分为混合感染染, ,因此对重症患者不推荐针对某单一病因此对重症患者不推荐针对某单一病原体进行经验性治疗。原体进行经验性治疗。为防止细菌耐药和提高治愈率为防止细菌耐药和提高治愈率, ,应使用更应使用更强效的抗菌药
8、物组合。强效的抗菌药物组合。由于存在基础疾病或最近应用过抗菌药物而增由于存在基础疾病或最近应用过抗菌药物而增加了加了DRSPDRSP和和G-G-杆菌感染的可能性，杆菌感染的可能性，IDSA/ATSIDSA/ATS指指南首先推荐用呼吸喹诺酮类，而不是以往指南南首先推荐用呼吸喹诺酮类，而不是以往指南中推荐的大环内酯或喹诺酮类；其次可选择中推荐的大环内酯或喹诺酮类；其次可选择内酰胺类联合大环内酯类。内酰胺类联合大环内酯类。既往的研究表明既往的研究表明, ,上述疗法比单用上述疗法比单用内酰胺类内酰胺类的病死率低，说明覆盖非典型病原体的抗菌药的病死率低，说明覆盖非典型病原体的抗菌药物疗效更佳。物疗效更佳
9、。CAPCAP非非ICUICU住院患者住院患者IDSA/ATSIDSA/ATS指南也提到应联合应用抗指南也提到应联合应用抗菌药物以达到同时覆盖肺炎链球菌菌药物以达到同时覆盖肺炎链球菌和军团菌的目的。和军团菌的目的。因此因此CAPCAP初始经验治疗应覆盖非典型初始经验治疗应覆盖非典型病原体。病原体。 住院住院ICUICU患者患者大环内酯类治疗大环内酯类治疗CAPCAP主要的优势是可覆盖主要的优势是可覆盖非典型病原体。非典型病原体。但由于肺炎链球菌在我国但由于肺炎链球菌在我国已出现严重的大环内酯类耐药问题已出现严重的大环内酯类耐药问题, ,因此因此单用该类药物治疗单用该类药物治疗CAPCAP受到限
10、制。受到限制。IDSA/ATSIDSA/ATS指南指出指南指出, ,在门诊患者中仅推荐在门诊患者中仅推荐既往体健且前既往体健且前3 3个月未使用过抗菌药物的个月未使用过抗菌药物的患者单用大环内酯类患者单用大环内酯类, ,而对于明显存在而对于明显存在DRSPDRSP易感因素的患者易感因素的患者, ,不推荐单独应用不推荐单独应用。关于大环内酯类对于住院患者对于住院患者, ,推荐使用大环内酯类联合其他推荐使用大环内酯类联合其他药物药物, ,重症重症CAPCAP患者更要强调联合治疗。患者更要强调联合治疗。此外，在大环内酯类高水平耐药此外，在大环内酯类高水平耐药(MIC16 (MIC16 g/ml)g/
11、ml)肺炎链球菌发生率肺炎链球菌发生率25%25%的地区，建议的地区，建议首选呼吸喹诺酮类首选呼吸喹诺酮类, ,次选次选内酰胺类联合大环内酰胺类联合大环内酯类。内酯类。我国指南亦指出，在疑似肺炎链球菌所致我国指南亦指出，在疑似肺炎链球菌所致CAPCAP时不宜单用大环内酯类，仅推荐在青壮年无基时不宜单用大环内酯类，仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用。础疾病患者中单用。关于左氧氟沙星的推荐剂量关于左氧氟沙星的推荐剂量值得注意的是值得注意的是, ,国外左氧氟沙星推荐剂量国外左氧氟沙星推荐剂量为为750mg,750mg,剂量较前增加剂量较前增加, ,主要原因是肺炎主要原因是肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药
12、增加。链球菌对左氧氟沙星的耐药增加。考虑到国内患者对考虑到国内患者对750 mg750 mg左氧氟沙星的耐左氧氟沙星的耐受问题受问题, ,使用该药时应引起注意使用该药时应引起注意( (表表1)1)。 静脉或口服序贯疗法静脉或口服序贯疗法如果患者血流动力学稳定、临床改善，如果患者血流动力学稳定、临床改善，有功能正常的胃肠道消化吸收功能时，有功能正常的胃肠道消化吸收功能时，可以由静脉给药改为口服给药。可以由静脉给药改为口服给药。一旦患者的临床稳定，没有其他进展性一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当考虑出院。应当考虑出院。抗菌
13、药物疗程抗菌药物疗程关于停用抗菌药物，应当满足：关于停用抗菌药物，应当满足： 至少用药至少用药5 5天，退热后天，退热后48487272小时，和小时，和不多于一项的不多于一项的CAPCAP相关体征未稳定。相关体征未稳定。如果起始治疗没有针对目标病原菌或存如果起始治疗没有针对目标病原菌或存在肺外感染，比如脑膜炎或心内膜炎，在肺外感染，比如脑膜炎或心内膜炎，需要考虑较长的治疗疗程。需要考虑较长的治疗疗程。病情平稳的标准如下： （1 1） 体温体温37.8 37.8 （2 2） 心率心率100100次次/min/min （3 3） 呼吸频率呼吸频率2424次次/min/min （4 4） 收缩压收缩
14、压90 mm Hg90 mm Hg （5 5） SaOSaO9090或或 （6 6） PaOPaO60 mm Hg60 mm Hg（空气氧）（空气氧） （7 7） 能经口进食能经口进食 （8 8） 神志状态正常神志状态正常无反应肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。充分。即症状恶化或症状无变化。“无反应肺炎无反应肺炎”是是20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS指南指南提出的新医学概念。提出的新医学概念。分为两型：分为两型：1.1.持续无反应肺炎持续无反应肺炎 2.2.恶化或进展型无反应肺炎恶化或进展型无反应肺炎无反
15、应肺炎临床上有临床上有15%15%的的CAPCAP患者对初始抗菌药物患者对初始抗菌药物治疗无适当反应。治疗无适当反应。造成肺炎无反应的原因：造成肺炎无反应的原因： 感染因素占感染因素占40%-40%- 如未覆盖所有病原体、耐药或对药物不敏感等如未覆盖所有病原体、耐药或对药物不敏感等; ; 非感染性因素占非感染性因素占15.8%-15.8%- 如肺炎并发症、肺栓塞、心衰被误诊为肺炎等。如肺炎并发症、肺栓塞、心衰被误诊为肺炎等。无反应肺炎抗生素的应用 根据不同地区抗生素耐药情况及患者病史：根据不同地区抗生素耐药情况及患者病史：是否应用抗铜绿假单孢菌的是否应用抗铜绿假单孢菌的内酰胺类药物；内酰胺类药
16、物；优先选择氟喹诺酮类药物；优先选择氟喹诺酮类药物；如果患者存在重症如果患者存在重症CAPCAP或长期免疫抑制情况或长期免疫抑制情况( (如如临床应用糖皮质激素临床应用糖皮质激素) )应考虑是否开始抗真菌治应考虑是否开始抗真菌治疗；疗；根据病史提示、临床表现分析是否开始针对少根据病史提示、临床表现分析是否开始针对少见病原体见病原体( (如肺孢子菌、奴卡氏菌等如肺孢子菌、奴卡氏菌等) )的治疗。的治疗。表表1 IDSA/ATS1 IDSA/ATS指南推荐的指南推荐的CAPCAP经验性抗菌药物治疗经验性抗菌药物治疗 1.1.既往体健无耐药肺炎链球菌（既往体健无耐药肺炎链球菌（DRSPDRSP）危险因素）危险因素 -阿奇霉素（推荐度强；阿奇霉素（推荐度强；1 1级证据；或多西环级证据；或多西环 素（推荐度弱；素（推荐度弱；3 3级证据）；级证据）；有基础疾病或近有基础疾病或近3 3月用抗生素月用抗生素* * - 呼吸氟喹诺呼吸氟喹诺 酮类；或酮类；或-内酰胺类内酰胺类* * * 联合大环内酯类；联合大环内酯类； * *按按 “以往抗菌药物使用情况以往抗菌药物使用情况”选择不同类别的药物；选择
