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1、肺动脉栓塞 -ESC2008指南 -急性PE最新观念 N ENG J Med.2010建议分级I级：已有的级：已有的治疗、诊断方法治疗、诊断方法有效，整体证据肯定有效，整体证据肯定III级：证据或整体偏向认为治疗方法级：证据或整体偏向认为治疗方法或规程无效，某些情况下可能有害或规程无效，某些情况下可能有害II级：级：对已有的诊治方法对已有的诊治方法有矛盾依据和有矛盾依据和/或趋异主张或趋异主张IIa级：证据级：证据/意见权重偏向有益意见权重偏向有益IIb级：证据级：证据/意见不太支持有益意见不太支持有益证据级别证据分级A级数据来自多个临床试验或meta分析B级数据来自单个临床随机试验或大型非随
2、机研究C级专家共识和/或小型研究，回顾性研究提要n基本概念n自然病程n诊断策略n预后分析n治疗手段提要n基本概念：PE、DVT、VTEn自然病程n诊断策略n预后分析n治疗手段基本概念n肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)：内源性或外：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞等。合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞等。n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboem
3、bolism(pulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分：静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以循环和呼吸功能障碍为其主要临支所致疾病，以循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。基本概念n肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后，：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。坏死。n深静脉血栓形成深静脉血栓形成(d
4、eep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT)DVT)：引起：引起PEPE的主要血栓来源，的主要血栓来源，DVTDVT多发于下肢或者骨多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，支，PTEPTE常为常为DVTDVT的合并症。的合并症。基本概念n静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromembolism(venous thromembolism，VTE)VTE)：由于由于PTEPTE与与DVTDVT在发病机制上存在相互关联，是同在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两
5、个不同阶段的不同临床表现，一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为因此统称为VTEVTE。提要n基本概念基本概念n自然病程自然病程 流行病学流行病学 易患因素易患因素 病理生理学病理生理学 风险分级风险分级 n诊断策略诊断策略n预后分析预后分析n治疗手段治疗手段流行病学n美国1979-1999住院患者PE发生率 0.4%n急性PE致死率7%-11%。致死性PTE超60%漏诊，仅7%得到治疗n近端DVT中50%存在无症状性PTE，PTE患者70%存在下肢DVTnPTE常发生于VTE发作后3-7天，其中10%病例1小时内死亡流行病学nPTE病例中5-10表现为休克或低血压，同时高达50
6、的患者不发生休克，而出现右室功能失调/受损的实验室标记nPTE发作后，约有2/3患者的灌注缺损可以完全恢复。大部分死亡病例（超过90）发生于未治疗的患者，原因在于不能诊断出PE。n约有0.5-5的患有PTE且接受治疗的患者中发现存在慢性血栓性肺动脉高压(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)易患因素n静脉血栓栓塞目前认为是患者相关性危险因子和环境相关性危险因子相互作用的结果n评估其易患因素的相对危险性，在提高诊疗和初级预防方面都是有益的易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10） 骨折
7、（髋部或腿）骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避
8、孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19易患因素n随着年龄的增长，静脉血栓栓塞的发生率呈指数级上升n急性肺栓塞患者的平均年龄是62岁n约65的患者为60岁或超过60岁。80岁以上患者的发病率是那些不足50岁患者的8倍病理生理学nPE发作的主要结果是影响血流动力学稳定n当肺血管床被血栓堵塞超过30-50时，开始出现血流动力学变化，间接影响呼吸功能病理生理学循环衰竭n肺血管阻力升高，右心后负荷剧增，左心舒末容积骤减致使低血压或休克出现n右心扩张导致室间隔左偏，左
9、心舒张进一步受压力影响减弱n5-HT等缩血管物质、缺氧、反射性肺血管痉挛加重肺动脉高压大块或多发血栓大块或多发血栓病理生理学代偿机制存活患者交感神经系统兴奋变力和变时性刺激以及Frank-Starling机制导致右心做功增加，从而有助于肺血流量、左室充盈量和搏出量的恢复全身血管收缩维持全身脏器灌注右室室壁过薄不能产生超过40mmHg的平均肺动脉压力。肺血管床阻塞40-50%，肺动脉压力高于40mmHg病理生理学低氧血症 主要由血流动力学紊乱引起n心搏出量下降导致进入肺循环的混合静脉血氧饱和程度下降n在毛细血管床上，低灌注区域和由非梗阻血管支配的高灌注区域引起通气-灌注比例失调n大约1/3的患者
10、，通过未闭合的卵圆孔产生右向左的分流病理生理学 小块的或远端的栓子，即使没有引起血流动力学障碍，也会产生肺泡局部的肺出血，继而表现为咯血、胸膜炎和少量的胸腔积液风险分级n风险分级用于评估PE的严重性，即个体早期死亡率的预测n其评估并非通过栓子的形状、在体内分布和解剖特点。风险分级提要n基本概念n自然病程n诊断策略 临床表现临床表现 临床概率评估临床概率评估 实验室检查实验室检查 分层诊断策略分层诊断策略n预后分析n治疗手段诊断策略临床表现诊断策略临床概率评估 针对肺栓塞诊断的前瞻性调查研究(Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diag
11、nosis,PIOPED)(i)将患者分为三种临床PE类型是相当准确的，PE患病率随着临床概率的增加而增加（低，9；中，30；高，68）(ii)90患者有低或中等临床概率诊断策略实验室检查nD-D二聚体n静脉加压超声 (CUS)n肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan)nCT扫描: SDCT 和MDCTn肺动脉造影n心脏超声诊断策略实验室检查 D二聚体二聚体n敏感性95，特异性40n肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高n对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（1提示右心功能不全诊断策略实验室检查肺动脉造影 是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检
12、查易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTA取代。诊断策略实验室检查 超声心动图n对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有6070%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病n对于可疑高危PE（有休克或低血压）患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断n经食道超声探查肺动脉主干中血栓诊断策略实验室检查右心扩大，右心室收缩力下降分层诊断策略n对于高危PE患者，减少检查步骤，争取治疗时间n对于非高危PE患者，减少有创性检查，节约医疗成本休克状态，或休克状态，或SBP40mmHg,持续持续15
13、minWELLS分数或分数或Geneva校正分数校正分数诊断策略的具体推荐意见诊断策略的具体推荐意见n可疑的高危可疑的高危PEPEl推荐急诊推荐急诊CTCT或床边心脏彩超进行诊断（或床边心脏彩超进行诊断（1C1C）n可疑的非高危可疑的非高危PEPEl应根据临床可能性选择诊断策略（应根据临床可能性选择诊断策略（1A1A）l推荐在急诊科采用高敏的方法急查推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-DD-D二聚体；尽量减少二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（影像学和放射线检查（1A1A）l可以考虑行下肢静脉加压超声寻找可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVTDVT，如果结果是阳性，如果结果是阳性，可避免进一步的影
14、像学检查（，可避免进一步的影像学检查（IIb-BIIb-B）l不推荐行心脏超声进行诊断（不推荐行心脏超声进行诊断（IIICIIIC）l当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影肺动脉造影 （IIa-CIIa-C）l临床可能性不同诊断标准不同临床可能性不同诊断标准不同 （1B1B）提要n基本概念n自然病程n诊断策略n预后分析n治疗手段预后分析n血流动力学lICOPER: SBP 90 mm Hg 90 d全因死亡率是52. 4%n右室功能lMeta分析提示出现右心功能障碍病死率提升1倍；右室功能正常患者预后极好lBNPn心肌损伤标志
15、l肌钙蛋白 （+）死亡率44%n其他l高龄、肿瘤、慢性心衰、COPD.预后分析提要n基本概念n自然病程n诊断策略n预后分析n治疗手段 支持治疗 溶栓治疗 外科取栓 抗凝治疗治疗循环支持 右心功能不全，心排血量降低血压正常者而心输出量降低患者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B）血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 （1C)；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，故不建议强力液体冲击。（IIIB)治疗呼吸支持n经鼻导管或面罩吸氧n严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰n避免做气管
16、切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血溶栓治疗n随机试验一致表明溶栓治疗能够迅速的解决血栓栓塞、有效改善血液动力学参数n发病36小时内，约有92的病人可归结为对溶栓治疗有反应n出现症状后的48小时之内，进行溶栓治疗的病人可获最大收益，但对于有症状6-14天的病人溶栓治疗仍有益溶栓治疗药物选择溶栓治疗禁忌症溶栓治疗n心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗 (1A)n对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗(IIb-B) 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗n低危患者不推荐溶栓治疗 (IIIB）n导管溶栓（局部化溶栓）与外周静脉溶栓效果相同外科取栓n长期以来，肺动脉取栓术仍然是一个罕用于救命的方案，几乎没有关于其安全性和有效性的证据n在当今外科技术条件下，对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，肺动脉取栓术是一个有价值的治疗选择。抗凝治疗nPE病人早期抗凝治疗的目标是防止死亡和复发n多项RCT表明溶栓所获得的血液动力学益处也只在最初几天优于普通肝素，在治疗一周以后，在血管阻塞严重程度和右心室功能不全逆转方面，溶栓组和普通
