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1、2017版版COPD诊断诊断、处理和预防、处理和预防全全球球策略策略解读解读GOLDGOLD全球策略发展历程全球策略发展历程1998：GOLD （Global Initiative for Chronic Obstructive Disease)成立. 2001： GOLD颁发首部共识报告：慢阻肺全球诊断、管理、防治创议. 2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD 2011进行了较大的修订 对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新 并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症GOL
2、D 于2013、2014及2015年再次更新。2015年提出ACOS。Global Initiative for ChronicObstructive LungD iseaseGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT, AND PREVENTION OFCHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE2017 REPORTG O LD 2017 ReportVi si t t he G O LD websi t e at www . gol dcopd. org 2017 G l obal I ni t i at i v
3、e f or Chroni c O bst ruct i ve Lung Di seaseCOPYRIGHTED MATERIAL- DO NOT COPY OR DISTRIBUTE 20172017 GOLD UpdateGOLD Update本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。 章节章节主要更新点主要更新点Chapter 1Chapter 1慢性阻塞性肺病的定义修正为包括呼吸道症状的影响和慢阻肺疾病进展过程中肺组织和气
4、道的异常。讨论了慢性阻塞性肺疾病的发生发展与宿主因素和环境因素的相互作用。Chapter 2Chapter 2ABCD组评估工具修订为使用呼吸道症状和急性加重来评估ABCD分组。肺功能在慢阻肺全程管理的作用被更新。Chapter 3Chapter 3增加了吸入器技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。根据最新信息，建议实施无创通气,氧疗和肺减容等措施。Chapter 4Chapter 4评估症状和未来急性加重的风险提供稳定期慢阻肺药物管理地图。介绍了更为个体化的治疗方法及升降级的药物治疗方法。Chapter 5Chapter 5提出了详细的出院和跟
5、进标准,包括综合护理团队。Chapter 6Chapter 6详细介绍了心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。概述了多重发病和复方用药等复杂问题。指南修订内容指南修订内容0101020203030404COPD定义定义COPD诊断诊断COPD评估评估COPD综合综合治疗治疗方案方案0505COPD稳定稳定期期治疗治疗0606COPD急性急性加加重期治疗重期治疗COPD合并症合并症0606定义的修订定义的修订 2017版版 COPD 是一种常见的以持续性是一种常见的以持续性呼吸道症状呼吸道症状和气流受限为特和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状呼吸症状和气流
6、受限是由于和气流受限是由于气道气道和和/或肺泡异常或肺泡异常导致的，气道和导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露是明显的有毒颗粒和气体暴露。 2016版版 COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为和治疗的疾病，气流受限通常为进展性进展性，与气道，与气道和肺脏和肺脏对对有毒颗粒或气体有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。并症影响患者的整体严重程度。0101定义的主要改变定义的主要改变： 定义中
7、增加定义中增加了了“呼吸道症状呼吸道症状”，把呼吸道症状提高到气道把呼吸道症状提高到气道阻塞同样的地位，突出症状在阻塞同样的地位，突出症状在COPD防治中重要性防治中重要性。 去除了去除了2016版定义中版定义中的的 “通常为进展性的，与慢性炎症通常为进展性的，与慢性炎症反应增强有关反应增强有关”等字样等字样。 “在气道和肺在气道和肺”改改为为 “气道气道和和/或肺泡或肺泡异常异常”导致导致的，气道和的，气道和/或肺泡异常的原因通常是或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。明显的有毒颗粒和气体暴露。COPDCOPD的诊断的诊断0202可考虑COPD诊断的主要指征：（与16版相同）（与1
8、6版相同）（与16版相同）（与16版相同）（新增）（新增）（与16版相同）（新增）（新增）（新增儿童时期因素）（新增儿童时期因素）（新增）（新增）肺肺功能检测功能检测 2017版对肺功能的描述增加了一定的篇幅：版对肺功能的描述增加了一定的篇幅： 给出了典型给出了典型COPD 肺功能图形（与肺功能图形（与16版相同）：版相同）：正常肺功能阻塞性肺疾病肺功能增加内容：肺功能增加内容： 气流受限的肺功能标准：FEV1 / FVC的固定比率0.70（吸入支气管舒张剂后） 该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形成确凿证据基础。 可能导致老年患者COPD的过度诊断 20包年的吸烟史或复发性胸
9、部感染），是早期发现COPD的一种方法。 不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查 在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。COPDCOPD的评估工具的评估工具0303COPDCOPD的评估内容的评估内容1. 评估气流评估气流受限严重受限严重程度程度：GOLD肺功能分级肺功能分级2. 评估评估症状症状 mMRC评分评分 CAT评分评分3. 急性加重风险评估急性加重风险评估COPDCOPD的评估的评估GOLD肺功能分级、肺功能分级、mMRC评分、评分、CAT评分同以前版本，无变化。评分同以前版本，无变化。4:COPDC
10、OPD评估测试（评估测试（CATCAT评分）评分）u CAT分值范围是040u 010分为 “轻微”u 1120分为“中度” u 2130分为“严重”u 3140分 “非常严重影响”急性加重风险的评估急性加重风险的评估 GOLD 3和GOLD 4的患者的急性加重风险更高。 频繁急性加重（每年两次或以上）的最好的预测因子是既往的治疗事件。 嗜酸性粒细胞计数（急性加重风险的生物标志物） 较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。 对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，ICS / LABA比单用LABA效果更为显著。 血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风险的生物标志
11、物，可以预测ICS对预防急性加重治疗的效果。 嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。旧版ABCD评估工具与新版ABCD评估工具比较新新“ABCD”ABCD”评估工具评估工具新新ABCDABCD评估工具评估工具例如：有两个患者 ，均FEV1 30的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过去一年没有加重，而另一个在过去一年有3次加重。两者在先前的分类方案中均将被分为GOLD D组。 但是按新的方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD 4级，D组，没有加重的患者为GOLD 4级，B组。COPDCOPD的的综合综合治疗治疗方案方案0404证据证据支持的预防和维持治疗支持的预防和维
12、持治疗 1.戒烟戒烟:电子烟电子烟 2.疫苗疫苗流感疫苗减少流感疫苗减少COPD患者疾病严重程度和死亡患者疾病严重程度和死亡对于年龄对于年龄65岁且岁且FEV165岁的普通岁的普通人群人群,13价肺炎疫苗明显减少细菌及严重侵袭性价肺炎疫苗明显减少细菌及严重侵袭性肺炎球菌疾病肺炎球菌疾病。 3.3.LABA/LAMALABA/LAMA联合联合用药用药: : 治疗慢阻肺的核心地位治疗慢阻肺的核心地位 4.ICS4.ICS治疗治疗 5.5.吸入吸入管理管理（2017版新增了吸入技术的评价和定期评估版新增了吸入技术的评价和定期评估） 6.6.肺减肺减容术容术 COPDCOPD的全程管理目标的全程管理目
13、标稳定期n减轻急性加重的影响减轻急性加重的影响n阻止疾病恶化的发展阻止疾病恶化的发展急性加重期Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 32, 40. 减轻症状减轻症状改善运动耐力改善运动耐力改善健康状况改善健康状况预防疾病进展预防疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重降低死亡率降低死亡率减轻症状减轻症状降低风险降低风险COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗0505COPDCOPD稳定期的稳定期的治
14、疗方案治疗方案 减少危险因素的减少危险因素的暴露暴露 吸烟吸烟 室内外空气室内外空气污染污染 职业职业暴露暴露l药物治疗药物治疗 l其它其它治疗治疗COPDCOPD常用药物常用药物中文名中文名英文缩写英文缩写代表药物代表药物短效短效M受体阻滞剂受体阻滞剂SAMA异丙托溴铵（爱全乐）异丙托溴铵（爱全乐） 短效短效2激动剂激动剂SABA特布他林（博利康尼）特布他林（博利康尼）沙丁沙丁胺醇（万托林）胺醇（万托林）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素ICS布地奈德，氟替卡松布地奈德，氟替卡松 长效长效2受体激动剂受体激动剂LABA(茚达茚达/福莫福莫/沙美沙美)特罗特罗LABAICS信必可，舒利迭信必可，舒利
15、迭 长效长效M受体阻滞剂受体阻滞剂LAMA噻托溴铵（思力华）噻托溴铵（思力华） 茶碱茶碱 氨茶碱，多索茶碱氨茶碱，多索茶碱磷酸二脂酶磷酸二脂酶-4抑制剂抑制剂PDE-4罗氟司特罗氟司特糖皮质激素糖皮质激素泼尼松，甲强龙泼尼松，甲强龙肺炎疫苗肺炎疫苗流感疫苗流感疫苗稳定期药物治疗策略指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略进行了相应更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等 新版稳定新版稳定期期COPDCOPD药物药物治疗策略解读治疗策略解读 A A组组患者患者：所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂B B
16、组组患者患者：B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药；若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。C C组组患者患者C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中， LAMA在预防急性加重方面优于LABA；若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。新版稳定新版稳定期期COPDCOPD药物药物治疗策略解读治疗策略解读 D D组组患者患者：对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治
