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1、1脓毒症指南解读及治脓毒症指南解读及治疗进展疗进展1n脓毒症脓毒症(sepsis)是由感染引是由感染引起的全身炎症反应综合征，起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性和脓毒性休克休克(septic shock)。2脓毒症定义的演变n1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（引起的全身炎症反应（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了），并制定了SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍
2、时的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染（则定义为严重感染（Severe Sepsis）。）。n而感染性休克则是而感染性休克则是Severe Sepsis的特殊类型，即严重的特殊类型，即严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压纠正的组织低灌注和低血压。3SIRS诊断n体温38or36n 心率90次/分n 呼吸20次/分或PCO24.25Kpan 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10% 具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRSSIRSS
3、epsisSevere SepsisSeptic Shock2023-5-65非特异性损伤引起的临床反应，满足 2条标准: 体温：T 38C or 90 bpm呼吸： 20 bpm白细胞计数： 12,000/mm3 或 10%重症脓毒症:脓毒症患者出现器官功能障碍脓毒症:SIRS及可疑或明确的感染脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。n随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明显。标准的缺陷越来
4、越明显。n首先，首先，SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染引起，创伤、应激等因素也均可导致感染引起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。n其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合患者并不符合SIRS诊断标准。因此，基于诊断标准。因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。缺乏敏感性。6n再者，基于感染和再者，基于感染和SIRS的诊
5、断标准不能客观的诊断标准不能客观反映感染导致器官功能损害及其严重程度的反映感染导致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。病理生理特征。n另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。n因此，基于因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓的脓毒症诊断标准不能对脓毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标准亟需修订和更新。准亟需修订和更新。72001版脓毒症标准版脓毒症标准n2001年美国危重病医学会年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会欧洲危重病医学会/美国
6、胸科医美国胸科医师协会师协会/美国胸科学会美国胸科学会/美国外科感染学会美国外科感染学会（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）联席会议对脓毒症的诊断）联席会议对脓毒症的诊断标准进行修订。标准进行修订。n会议提出了包括会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即标准，即Sepsis 2.0。n然而该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证然而该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是据支持，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis 1.0标准。标准。82023-5
7、-69明确或怀疑的感染，加上以下部分指标明确或怀疑的感染，加上以下部分指标一般指标一般指标发热发热(38.3)低体温低体温(体内核心温度体内核心温度90次次/分或超过年龄校正后正常值的分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上个标准差以上呼吸急促呼吸急促意识改变意识改变严重水肿或液体正平衡严重水肿或液体正平衡(24 h内内20 ml/kg)高血糖高血糖血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，无糖尿病，无糖尿病)炎症指标炎症指标白细胞增多白细胞增多白细胞计数白细胞计数(WBC)12109/L白细胞减少白细胞减少(WBC10C-反应蛋白超过正常值反应蛋白超过正常值2倍标准差以上倍标准差以上
8、血浆降钙素原超过正常值血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上倍标准差以上血流动力学指标血流动力学指标低血压低血压收缩压收缩压(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm Hg，或，或SBP下降超过年龄下降超过年龄校正后正常值的校正后正常值的2倍标准差以上倍标准差以上器官功能障碍指标器官功能障碍指标动脉低氧血症动脉低氧血症氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHg急性少尿急性少尿(足量液体复苏，但尿量足量液体复苏，但尿量44.2mol/L(0.5 mg/dL)凝血功能异常凝血功能异常国际标准化比值国际标准化比值(INR)1.5或活化部分凝血活酶时间或活化部分凝血活酶时间(APTT)60
9、 s肠梗阻肠梗阻(肠鸣音消失肠鸣音消失)血小板减少血小板减少血小板计数血小板计数(PLT)70 mol/L(4mg/dL)组织灌注指标组织灌注指标高乳酸血症高乳酸血症(血乳酸血乳酸1 mmol/L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑毛细血管充盈受损或皮肤花斑未提出新的定义未提出新的定义扩展了诊断标准扩展了诊断标准未得到广泛应用未得到广泛应用脓毒症第3版2016n2014年年1月，月，ESICM和和SCCM组织来自重症医学、组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家，名专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据
10、的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准（Sepsis 3.0）。）。n论文发表在论文发表在2016年年2月的美国医学会杂志月的美国医学会杂志(JAMA)n新定义认为，新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。产生危及生命的器官功能损害。该定义强调了该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。性风险、需要紧急识别和干预。10n专家组经过讨论，认为专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可
11、导致器官衰竭（染，这种感染情况可导致器官衰竭（OD），而），而OD是导致是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。患者预后较差的重要因素。n因此，因此，Sepsis 3.0是过去重症是过去重症Sepsis的定义，即机体的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。n由此可见，对于符合由此可见，对于符合2条及以上条及以上SIRS标准但未出现标准但未出现OD的感染患者将不被诊断为的感染患者将不被诊断为Sepsis。n专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死等死亡风险的感染患者才是重点。亡风险的感染患者才是
12、重点。n无论无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。11SOFA是定义OD更加准确的标准n全身性感染相关器官功能衰竭评分（全身性感染相关器官功能衰竭评分（SOFA）n专家组将专家组将Sepsis 2.0中的中的21条诊断指标进行数据分析，从而条诊断指标进行数据分析，从而筛选出预测筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有患者不良预后最有效的指标，结果有3个个指标脱颖而出：指标脱颖而出：呼吸频率（呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（）、收缩压（SBP）。）。n这这3个指标被专家组命名为个指
13、标被专家组命名为Quick SOFA qSOFA，SOFA即序即序贯性器官功能衰竭评分（表），将贯性器官功能衰竭评分（表），将qSOFA、SIRS、SOFA进进行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测Sepsis患者预患者预后，结果后，结果qSOFA优于其他两者，而且优于其他两者，而且qSOFA是重症监护中非是重症监护中非常容易获取的数据。常容易获取的数据。12n在定义OD时，专家组认为SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者严重程度上相对精确的量表。n专家组建议当SOFA评分2时，可以认为患者出现OD，也就是说Sepsis3.0=感染+SOFA2。1
14、32023-5-614感染器官功能障碍脓毒症SOFA2分B.脓毒症诊断标准（Sepsis3.0）2023-5-615SOFA评分2分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达10%B.序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）16脓毒性休克定义演变n既然既然Sepsis的定义出现了变更，那么对应的，的定义出现了变更，那么对应的，Septic Shock的定义也要做出修改。的定义也要做出修改。 n脓毒性休克（脓毒性休克（感染性休克感染性休克）虽定义为经充分液虽定义为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，但体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，但在临床实际中组织低灌注和低血压等
15、评价指标在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标均缺乏统一的诊断操作标准。均缺乏统一的诊断操作标准。n专家组认为专家组认为Septic Shock不单单是循环衰竭，不单单是循环衰竭，更是细胞分子水平上的损伤，这对生物学来说更是细胞分子水平上的损伤，这对生物学来说是重要的，但对临床工作的意义不大。是重要的，但对临床工作的意义不大。17n因此他们用得出因此他们用得出qSOFA的方法来分析哪些指标能够引起的方法来分析哪些指标能够引起Septic Shock患者比患者比Sepsis患者具有更高死亡风险。结果患者具有更高死亡风险。结果3个个指标脱颖而出：指标脱颖而出：血压、血乳酸水平和液体复苏量血压、血
16、乳酸水平和液体复苏量。n但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多少补液量是足够的，所以重点强调另外少补液量是足够的，所以重点强调另外2个指标。个指标。n再次经过大数据分析后，结论是在低血压使用升压药但血乳再次经过大数据分析后，结论是在低血压使用升压药但血乳酸水平正常时，其死亡率为酸水平正常时，其死亡率为30%左右，但在此基础上当血乳左右，但在此基础上当血乳酸水平酸水平2 mmol/L时，其死亡率可达到时，其死亡率可达到42%，而只发生，而只发生Sepsis的患者的死亡率仅的患者的死亡率仅8%12%。nSeptic Shock的最新定义就是在的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平法纠正的低血压以及血乳酸水平2 mmol/L。18n脓毒症定义：机体对感染的异常反脓毒症定义：机体对感染的异常反应引起的危及生命的器官功能障碍。应引起的危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍：序贯器官功能评分器官功能障碍：序贯器官功能评分（SOFA）=2分。分。n脓毒性休克：循环功能衰竭，经过脓毒性
