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1、2022年阴道超声联合腹部超声检查对宫角复合妊娠的诊断价值（全文）约有1%2%孕妇会发生异位妊娠（EP）,作为妇产科中常见的急腹症，EP不仅可引起患者腹腔内大出血，而且还可以引起患者的继发休克或死亡。大部分EP是因为孕卵异位种植到输卵管中，如果孕卵附着部位是在输卵管口靠近宫腔侧，或附着输卵管间质部但向宫腔侧发育，则被称为宫角妊娠（CP）。CP在EP中的发生率约为2%4%。另有一种是在EP中发生较少的复合妊娠（HP）,指在子宫内的正常位置及子宫腔以外的任何部位，同时种植有1个或以上胚胎的特殊妊娠。随着体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术的应用增加，目前HP的发生率约为1%11%,而宫角复合妊娠
2、（CHP）是HP中的更为罕见的类型。本研究通过回顾性分析CHP的超声图像及病例资料，以期对提高CHP超声诊断率及降低EP破裂出血并发症的发生率有所帮助。1奥料与方法一般资料收集2005年1月至2021年12月上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院收治的EP病例17240例，通过早孕期超声检查，从中筛选出疑CHP患者20例，并最终确诊CHP患者15例。患者年龄2937（334）岁，术前停经天数3660（4812）d,阴道不规则流血13例，腹痛9例。20例疑CHP患者中1例为自然妊娠，19例行IVF-ET3例移植1枚后伴性交,15例移植2枚（其中1例伴性交），1例移植3枚;6例疑似患者接受过宫腔
3、刮宫术；11例疑似患者曾患EP,其中4例已接受单侧输卵管切除术，另7例患者已接受双侧输卵管切除术。超声检查中发现有15例患者肠腔气体较多（75.0%）;孕14d血人绒毛膜促性腺激素（hCG）均升高，范围1002000UL09例在手术中发现宫角破裂且孕卵附着在子宫圆韧带内侧,同时伴有5002100mL的出血，其中1例患者发生休克。本研究已通过本院医学科研伦理委员会批准（国科伦委GKLW-2020-22）o仪器和方法使用的诊断仪为彩色多普勒超声诊断仪，仪器型号为PHILIP（HD-11）、GE（E8）等,探头使用频率为3.56.5MHz.患者在手术前，均接受过阴道超声（TVS）或腹部超声（TAS）
4、检查，检查的内容包括观察患者子宫、双附件区以及盆腔情况。回顾对照分析患者的超声诊断结果和手术及病理结果。CHP的纳入标准种植在宫内正常位置的胚胎伴1个或1个以上胚胎种植在子宫角。观察指标评价标准确诊CHP患者的金标准为：患者超声诊断宫内正常位置见1个孕囊伴宫角处另见孕囊，且行宫角孕囊切除术后病理见胚胎种植在输卵管口近宫腔侧。真阳性病例为TVS和TVS联合TAS检查结果与CHP的纳入金标准结果一致；真阴性病例为纳入金标准与超声检查结果都为阴性；假阳性病例为超声检查结果为阳性，但纳入金标准检查结果为阴性；假阴性病例为超声检查结果为阴性，但纳入金标准检查结果为阳性。诊断效能计算公式敏感度=真阳性/（
5、假阴性+真阳性）X100%;特异度=真阴性/（假阳性+真阴性）x100%;符合率二（真阴性+真阳性）/总例数XlOO%。统计学处理统计分析采用的软件版本为SPSS21.0o计数资料以具体例数和百分比表示。组间差异比较选用Fisher精确概率法，P0.05）和0.767（P0Q5）（图3）。*宫内孕囊用宫角孕囊图2CHP患者腹部超声检杳声像图3两种诊断方法RoC曲线比较表120例疑CHP患者TVS和TVS联合TAS检杳诊断结果与术后病理结果对照（例）术后病理结果TVS检查TVS+TAS检查CIIP非CHPCHP非CHPCHP非CHP13214132233讨论近年来，随着IVF-ET技术应用的逐渐
6、增多，在给患者带来益处的同时，随之也出现了HP发生率的增加，其发生率可达到11%,因此尽早检出HP尤为重要，而目前超声检查是HP诊断的首选辅助检查方法之一。CHP是很罕见的EP本研究中CHP占同期EP的0.087%,且其中60.0%的CHP患者发生术前宫角破裂伴出血，其中1例还引发患者出现休克，危及其生命，故尽早检出CHP变得更为重要。CHP的高危因素有研究显示,既往有EP病史是CHP发生的主要危险因素之一。本研究中，经TVS联合TAS确诊CHP患者中既往有EP病史者占73.3%11/15),14例为IVF-ET术后患者(93.3%,14/15),3例移植1枚后伴性交，1例移植2枚后伴性交，移
7、植后伴性交者占28.6%(4/14),增加了CHP的风险。因此，当患者行IVF-ET术后，无论移植几枚孕囊，除应详细询问病史外，第1次超声检查时，若发现宫内1枚正常位置孕囊，建议患者短期内复诊以提高CHP的诊断率。CHP的超声诊断本研究中术前TVS超声声像图均显示为孕囊型。有研究显示，TVS诊断EP的敏感度可达87.0%99.0%,特异度可达94.0%99.9%如患者有腹部手术史，术后可发生盆腔粘连，本研究疑CHP患者中超声检查中肠腔气体较多者占75.0%(15/20),TVS检查时超声图像远场可显示不清，但联合TAS检查后，因膀胱充盈后可推开宫体周围的肠段，增强了宫体远场图像显示。本研究结果
8、显示，TVS联合TAS诊断CHP的符合率增加到85.0%,诊断CHP的敏感度、特异度分别提高到87.5%、75.0%o在本研究中，TVS诊断CHP的ROC曲线下面积为0.633,TVS联合TAS诊断CHP的ROC曲线下面积为0.767,此结果显示后者比前者更具有诊断价值。因此，超声检查作为诊断CHP的辅助检查，术前TVS联合TAS的联合诊断方法优于单纯使用TVS,并且必要时还可结合磁共振(MRI)检查及三维超声检查,以提高特殊部位EP的检出率。早有文献报道，HP大约在着床后30d才能被诊断，因此CHP会有延迟诊断。还有文献报道，某些位置的妊娠，例如宫角妊娠和偏宫角妊娠或间质部妊娠，其超声图像在妊娠早期图像相似，但随着胚胎逐渐发育，其图像最终会出现差异。本研究中TVS诊断的4例宫内伴偏宫角妊娠患者经12周后复查超声,其中2例确诊为CHP,3例疑CHP患者经1周后复查超声，2例疑CHP患者确诊为宫内伴偏宫角妊娠，1例疑CHP患者确诊为间质部妊娠；TVS联合TAS诊断中4例宫内伴偏宫角妊娠患者12周后复查超声，其中1例确诊CHP,2例疑CHP患者1周后复查超声确诊为间质部妊娠。因此,患者在行IVF-ET后，当第1次超声检查发现宫内1枚正常位置孕囊伴有偏宫角或宫角位置孕囊，应建议患者12周内复查超声检查，可减少诊断CHP的假阳性和假阴性率。（参考文献略）
