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1、2022缺血性脑卒中患者被忽略的血压变异性（全文）越来越多的证据表明，缺血性脑卒中（IS）急性期的血压变异性（BPV）与患者的远期功能恢复、出血转化及死亡密切相关，是独立于血压平均值之外的危险因素。降低BPV对于IS患者急性期的血压控制及二级预防的血压管理具有重要的临床意义。良好的血压控制应包括3个部分：降低24h血压、维持正常的昼夜节律和减小异常BPVe住院期间是IS患者实现上述目标的最佳时机。什么是BPV?人体血压在24h内存在复杂的自发波动，这种波动即BPVo正常人及高血压病患者均存在BPVo正常人的BPV在血压平衡调节机制下保持生理范围内波动，呈杓型波动曲线；而高血压病患者不仅血压平均
2、值升高，BPV也增大。根据血压监测时长，BPV可分为4种类型：超短期、短期、中期、长期。按照发生的原因，BPV可分为生理性、病理性和药物所致的血压变异。其中病理性BPV包括：非杓型血压变异：夜间平均血压降低10%或与日间平均血压相比无明显下降；反杓型血压变异：夜间平均血压高于日间平均血压；超杓型血压变异：夜间平均血压下降20%;夜间高血压：夜间收缩压和（或）舒张压120/70mmHg（1mmHg=0.133kPa）;血压晨峰增大和清晨高血压：血压晨峰增大目前尚无统一定义及正常值清晨高血压指清晨时段家庭自测血压或动态血压平均水平135/85mmHg和（或）诊室血压14090mmHgoBPV的临床
3、评估方法BPV的常用临床评估方法包括：诊室血压、家庭自测血压以及24h动态血压监测。目前动态血压监测所计算的血压变异值作为短时程BPV的结果已被临床广泛应用。其主要指标包括24h血压、白天血压、夜间血压，以及所有血压读数的收缩压与舒张压的平均值；提供的短期BPV数据还包括标准差（SD）、变异系数（CV）、平均实际变异率（ARV）、日间和夜间血压平均值（VIM）的变异性、24h血压值的加权SD,以及日间和夜间血压的峰值和谷值。动态血压监测可以诊断白大衣性高血压和隐蔽性高血压。明确清晨高血压、夜间高血压等主要BPV指标是评估血压昼夜节律（杓型、非杓型、反杓型、超杓型）的首选方法。2019亚洲动态血
4、压监测HOPE专家共识强调了动态血压监测在高血压诊断和治疗管理中的重要性，指出动态血压监测是目前诊断高血压病的最佳手段，也是评估24h血压和BPV的唯一方法。由上海卒中学会牵头拟定的缺血性脑卒中住院患者血压变异性管理上海专家建议推荐：动态血压监测是评估24h血压和BPV的首选方法。建议所有IS患者（无论住院或门诊随访）应定期进行动态血压监测，以排除白大衣性高血压及隐蔽性高血压；明确是否存在病理性BPV及其类型；指导IS患者的血压管理。BPV与急性缺血性脑卒中（AIS）多数AIS患者24h内血压有自行下降。无颅内压增高等严重并发症的患者，大部分患者7d内逐渐下降至脑卒中前的血压水平。这种反应性高
5、血压可作为AIS患者预后的独立预测因子，应予以重视。研究表明，BPV是AIS非血管再通患者预后不良的独立预测指标,同时也是AIS后溶栓/取栓患者预后不良的独立预测指标。BPV可通过引起颅内压升高，加重脑水肿，或导致血管痉挛，引发脑灌注压不足，加重脑缺血或侧支血管闭塞，影响AIS溶栓/取栓患者神经功能的恢复。缺血性脑卒中住院患者血压变异性管理上海专家建议推荐：1.BPV是IS发生及不良预后的独立危险因素。所有IS合并高血压的患者住院期间均应进行BPV的评估及病理类型的识别。a2.对于AIS急性期非再通治疗的患者，24h后的血压基本上反映的是其发病前水平。建议住院24-72h应进行BPV的评估及病
6、理类型的识别，以指导住院期间的降压治疗决策；启动降压治疗的时机及降压目标值，按照中国AlS诊治指南2018中的原则实施。3.对于AIS急性期血管再通治疗的患者，应尽早进行动态血压监测下的BPV评估及病理类型识别，之后根据病情需要选择不同的血压测量方法及频次。目前，BPV受到国内外的持续关注，一项发表在NeUroIogy题为“BloodPressureVariabilityAfterCerebrovascularEvents:APossibleNewTherapeuticTarget:ANarrativeReview”的研究特别指出，未来BPV可能是脑卒中后的治疗靶点且干预起来相对容易。总结既往
7、研究显示，BPV对AIS预后的影响与90天mRS有关;BPV对AIS再灌注治疗后影响与90天mRS、sICH及死亡相关。BPV是脑卒中、心血管事件、颈动脉粥样硬化等靶器官损害的独立危险因素，提示我们降低BPV是所有高血压病患者长期血压管理中的重要目标之一。BPV与IS的二级预防降低高血压患者BPV的主要措施可分为药物治疗和血压监测评估。缺血性脑卒中住院患者血压变异性管理上海专家建议推荐：L血压监测：降低高血压病患者的BPV是IS二级预防中的重要治疗目标之一。建议对所有AIS伴高血压的患者出院前应进行再次动态血压监测，以评估住院期间的降血压治疗效果，并指导出院后二级预防过程中的良好血压管理。2.
8、药物治疗：为降低高血压病患者的BPV,达到良好控制血压的目标,建议使用长效抗高血压药物及联合用药，并根据动态血压监测结果调整降压药方案。2022版指南提出了以130/80mmHg为目标的更积极的降压值。降压药物在IS患者中的应用/新型药物进展2022版指南明确强调了脑卒中复发风险下降获益来自血压水平的降低而非某种特定药物种类，缺血性脑卒中或TIA患者降压药物种类的选择与其他高血压患者相似。降压药物的选择见图Ie血管IK张素受体耐F肽抑制剂(ARNI)沙阵巴曲国沙坦卡RR利依那普利血管藏张JKtI化即制剂(ACEI)贝那普利培咬普利等IK沙坦血管器张本II受体拮抗剂(ARB)厄贝沙坦氯沙坦寅美沙
9、坦等硝笨地平二IW晚类飙地平的通道阻断剂(CCB)恭洛地平等维拉帕米非二iwyg类r氨氮耳曜51达帕胺利尿剂-映塞米望内酷等图1降压药物选择ARNI沙库巴曲缴沙坦钠首次作为新型降压药物写入指南。2022版指南指出沙库巴曲缴沙坦钠是一种新型降压药，作用于体内利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统发挥降压作用，可用于合并心力衰竭、左心室肥厚、慢性肾病（13期）等患者。缺血性脑卒中住院患者血压变异性管理上海专家建议推荐：1、沙库巴曲缴沙坦具有独特的心脏保护作用，AIS患者多伴有各种心脏并发症。建议在AIS伴有心功能不全等心脏并发症的患者，以及AIS患者降压治疗时使用沙库巴曲缴沙坦。2.沙库巴曲缴沙坦具有多靶器官保护及改善代谢紊乱的作用，对亚洲患者降低夜间高血压、减小BPV也有独特优势。在IS伴高血压患者的二级预防中推荐使用沙库巴曲缴沙坦。
