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1、2022老年癫痫患者管理中国专家共识（全文）癫痫是老年人群常见的神经系统疾病之一，且随着人口老龄化加剧，儿童或成人癫痫患者寿命延长，老年癫痫人群在不断扩大。老年癫痫人群共患病发生率高，病因复杂，诊断和治疗都面临着诸多挑战。基于此，中国老年癫痫患者管理专家共识（以下简称共识”）专门针对老年癫痫患者管理做了更新与细化，以期为老年癫痫患者提供全面合理的诊疗规范。根据我国国情和人口普查数据以及国家目前经济、社会生活和医疗保健等方面的迅猛发展，共识建议将老年癫痫患者年龄定义为65岁及以上。流行病学在老年患者中，一部分是新发癫痫，另一部分是慢性癫痫患者逐渐老龄化。人群研究中，老年新发癫痫的发病率为1%。3
2、%。，大概是成年年轻患者的26倍。老年人癫痫患病率为2%5%f是成年年轻患者的34倍。老年人群中急性症状性癫痫发作常见，60岁以上人群发病率为0.55%o-1.00%o,男性高于女性；老年癫痫病死率高于年轻人群。推荐意见目前我国已步入老龄化社会，老年癫痫的发病率高，且随着年龄增加而上升，病死率高，应引起临床医生的关注（级证据，B级推荐1病因和危险因素癫痫发作分为诱发性和非诱发性两类。诱发性癫痫发作（急性症状性癫痫发作）通常有可识别的近因发生，在没有特定原因/诱因（如低血糖、酒精戒断）的情况下预计不会复发。而非诱发性癫痫发作通常没有可识别的近因，癫痫发作具有自发性、反复发作的特点，在缺乏治疗的情
3、况下预计会复发。1.诱发性癫痫发作（急性症状性癫痫发作）指癫痫发作出现在全身系统疾病期间或者与近期发生的脑损伤密切相关，包括：（1）神经系统疾病，如急性脑卒中、创伤性脑损伤、缺血缺氧性脑病、中枢神经系统感染的急性期和感染（包括免疫相关，性脑炎等）；（2）全身疾病，如低血糖、电解质紊乱、肝，的固病和尿毒症性脑病等；（3）药物和饮酒，引起抽搐的药物以及酒精戒断都可能导致癫痫发作。2.非诱发性癫痫发作2017年国际抗癫痫联盟将癫痫的病因大致分为遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性和不明原因性。老年人群中癫痫的病因主要包括脑血管病、神经退行性痴呆、颅内肿瘤和创伤。其中，缺血性脑卒中约占老年新发癫痫病
4、因的37%,出血性脑卒中约占12%,肿瘤约占13%,阿尔茨海默病(AD约占7%代谢性疾病和其他神经认知障碍各占5%其他情况8%,另有13%病因不明。推荐意见老年新发癫痫多有特殊病因，脑血管病比较常见，应积极寻找病因并进行相应处理(II级证据，B级推荐临床特点L老年与年轻癫痫患者临床特点比较(略)2 .老年患者癫痫相关的特殊情况(1)痴呆相关性癫痫：痴呆的所有类型，特别是AD是导致老年癫痫发生的常见病因。痴呆相关癫痫的发病率8.1%17.5%,家族性早期AD患者会比正常人群癫痫风险提高87倍。以前认为癫痫发作是退化的海马神经元丢失的结果，但现在看来癫痫本身可能参与AD的发病机制，确切的机制仍不清
5、楚。（2）一过性癫痫性遗忘：是一种以反复发作的短暂性遗忘为主要表现的癫痫综合征，与短暂性全面性遗忘相似，多见于老年男性（65岁工具体特征包括癫痫发作在觉醒时更为频繁，反复提问以及对事件本身的残留不完全遗忘。大约40%的一过性癫痫遗忘患者存在幻嗅。癫痫发作通常可被低剂量的一线抗癫痫发作药物（ASMs）控制。（3）抗体介导的急性症状性癫痫发作：主要抗体包括LGIl,CASPR2.NMDARsAMPARsGABAAR.GABABR等。其中抗GABAARsAMPARx抗LGIl和抗CASPR2抗体在中年（45岁）至老年人中较为常见。自身免疫性癫痫患者往往表现为癫痫发作与认知和行为改变相结合，且对传统的
6、ASMs治疗反应较差。应运用免疫抑制治疗，越早使用免疫抑制药物，效果越好。（4）癫痫持续状态和癫痫猝死：癫痫持续状态（60岁）发病率是86/10万，癫痫持续状态相关病死率会随着年龄的增加而增加。癫痫猝死是癫痫患者死亡的重要原因之一，在老年患者中常常被低估。因此，老年患者的癫痫不能被认为是良性的，需要关注诸如癫痫猝死等潜在风险。3 .共患病与年轻癫痫患者相比，老年癫痫患者常伴有高血压、糖尿病、冠心病、阻塞性肺疾病、抑郁症和痴呆等。老年癫痫患者还会出现社交障碍和心理共患病等问题。癫痫、多种药物使用和社会环境等多种因素与共患病之间存在复杂的相互关系。这些共患病不仅可能使他们易患癫痫，也会限制治疗选择
7、。同时药物导致的不良反应，在老年患者中可能与潜在的其他共患病相关，需要进一步关注。例如药物导致的平衡困难容易发生跌倒，而跌倒可能与骨折相关。推荐意见老年癫痫患者症状表现常不典型，易误诊，且有一些特殊癫痫类型需要关注，对临床医师的诊治水平有较高要求。老年癫痫患者常共患多种疾病,在治疗癫痫的同时常需要考虑对共患病做适当的治疗（II级证据，B级推荐癫痫诊断癫痫诊断首先要明确患者是否有一次或多次诱发性发作或者非诱发性发作，然后确定癫痫发作或癫痫的病因。对于疑似癫痫发作或癫痫的老年患者应评估的内容包括：病史、脑电图、神经影像学检查、实验室评估。老年人癫痫发作最常见的鉴别诊断包括间断性的意识障碍或精神状态
8、的改变（如无法解释的跌倒和一过性意识模糊对直立性低血压引起的晕厥、波动性认知障碍、偏头痛、澹妄或癫痫发作引起的脑循环障碍的鉴别诊断较难。老年癫痫应注意与以下疾病进行鉴别：(1)晕厥：心源性晕厥在老年人中常见，可表现为无前驱症状的突然跌倒，直立性低血压引起的晕厥也可以表现为突然跌倒。(2)短暂性脑缺血发作：通常表现为神经系统阴性(缺失性r症状,如轻偏瘫或偏身感觉障碍等；癫痫发作通常为阳性(刺激性r症状，如脑功能过度或肢体不自主抖动强直。(3)短暂性全面性遗忘：其特征为显著遗忘，其他认知功能正常。需要与局灶性发作伴意识障碍相鉴别。前者发作时患者意识清楚，认知功能保留，通常不会重复发生。而后者常伴有
9、意识障碍。(4)偏头痛：偏头痛先兆症状持续时间一般较长，视幻觉以闪光、暗点等为主，脑电图常无痫样放电。(5)睡眠障碍：老年人群易发生快速动眼期睡眠行为异常，这种异常行为主要发生在睡眠周期的快速动眼期，而夜间额叶癫痫发作可发生在睡眠期前30min内或睡眠期的各个时间段。不宁腿综合征在老年人群中常见,表现为休息或夜间不活动时出现或加重的腿部不适，活动后可缓解。视频脑电图和多导睡眠监测可辅助诊断。推荐意见对临床上高度怀疑癫痫发作或癫痫的老年患者，结合病史的情况下需要完善脑电图、神经影像学和实验室检查进行下一步评估。视频长程脑电监测有利于老年癫痫患者的诊断，尤其是结合心电监测时。同时老年癫痫应与老年人
10、的其他常见发作性疾病相鉴别。癫痫治疗目前癫痫常用的治疗手段包括药物治疗、外科治疗（包括神经调控疗法）和生酮饮食。其中ASMs是老年癫痫最重要和最基本的治疗方式。老年人生理和病理特点决定了选择ASMs时须慎重。共识推荐：对于老年性癫痫患者，首选药物治疗，根据发作类型选择ASMS,其中局灶性癫痫更多见，首选拉莫三嗪，在用药过程中应尽可能缓慢加量、维持较低有效治疗剂量、加强必要的血药浓度监测（口级证据，B级推荐X充分考虑老年患者的基础疾病和肝/肾功能状况，全面评估ASMs的药代动力学特点和药物之间的相互作用和药物不良反应的风险（V级证据，D级推荐I对合并有严重心脑血管基础病的老年癫痫患者，慎重使用钠
11、通道阻滞剂和丙戊酸,可考虑选择左乙拉西坦、托毗酯、第三代抗癫痫药物如拉考沙胺、口比伦帕奈等（口级证据，B级推荐对合并有泌尿系统疾病的老年癫痫患者，慎重使用托口比酯、加巴喷丁等主要经肾脏代谢的抗癫痫药物（IV级证据，C级推荐老年癫痫患者应尽可能不首选易引起低钠血症的药物，如卡马西平或奥卡西平（级证据，B级推荐对于部分药物难治性癫痫患者手术治疗有一定获孤级证据,B级推荐癫痫患者管理老年癫痫患者常合并多种疾病，导致生理和心理问题突出。由于老年人生理机能下降，脏器损害风险增加，需要及时调整治疗方案，同时也需要社会和家庭的更多关爰和照护（I级证据，B级推荐1预后老年癫痫患者应尽早合理积极提供ASMs治疗，对有手术指征的患者进行外科手术治疗，从而改善老年性癫痫患者预后（级证据，B级推荐参考文献：中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组.中国老年癫痫患者管理专家共识几中华老年医学杂志，2022,41（8）:885892.2中国抗癫痫协会.临床诊疗指南癫痫病分册（2015修订版）M.北京：人民卫生出版社，2015.
