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1、2022胎儿先天性膈疝临床管理指南（全文）随着超声诊断水平的提高，系统性规范性孕期保健意识的强化，胎儿先天性膈疝（CDH）的宫内诊断率不断提升，逐渐成为较为常见的先天性畸形，因此，规范和标准化胎儿CDH的管理是当前妇幼保健的一个重要需求。为了更好地服务于临床工作，本指南小组基于临床问卷调查及专家讨论的形式制定了本指南，涉及产科、新生儿科及小儿外科等多学科医师关注的围产期临床问题,主要包括胎儿CDH的产前诊断、预后评估、产前手术指征、分娩选择、新生儿的产时处理、产后新生儿手术处理及随访方案等,并按照循证指南制定的方法整理出了相关的推荐意见。胎儿先天性膈疝（congenitaldiaphragma
2、tichernia,CDH）是指胎儿先天性膈肌发育不全导致腹腔内容物疝入胸腔，引起肺发育不良和严重肺动脉高压的一种先天性疾病，其发病率约为1/3000,是导致新生儿死亡或新生儿长期并发症的主要原因之一11-3早期识别、动态随访评估和适时干预是有效管理胎儿CDH的重要环节。随着影像学诊断水平的提高，大部分的胎儿CDH可以在妊娠期被发现，因此，如何合理规范地管理CDH胎儿成为临床关注的热点问题之一。虽然目前国际上已有多个有关胎儿CDH的临床管理指南，但是这些指南的推荐大多是基于国外的临床数据和实践经验。目前还没有基于我国临床治疗现状的围产期胎儿CDH的临床管理指南。中华医学会妇产科学分会产科学组按
3、照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于最新研究证据，结合我国临床实际，制订了胎儿先天性膈疝临床管理指南(2022)。指南的制定程序1 .本指南由中华医学会妇产科学分会产科学组发起，并成立了多学科工作组，主要涵盖产科、超声科、新生儿科、小儿外科及循证医学等学科的专家。证据的检索和评价由兰州大学基础医学院循证医学中心完成。2 .本指南已在国际实践指南注册平台3 .本指南具体的设计、制订方法、证据分级和评价方法等均参考妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(2022)4中的指南制订步骤。4 .指南适用于临床医师，其推荐意见的应用目标人群为可疑或确诊的CDH胎儿及其母亲。5 .临床问题的遴选和确定：通过系统查
4、阅胎儿CDH领域已发表的文献，工作组初步拟定了10个临床问题，并调研了16位产科、超声科、小儿外科、新生儿科的专家，最终遴选出本指南拟解决的9个临床问题。6 .推荐意见的形成：工作组在证据评价小组提供的国内外证据汇总表的基础上，同时考虑了本指南目标人群的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊平衡后，进行了两轮德尔菲推荐意见调查，最终提出了24条推荐意见。7 .指南的更新本指南计划根据胎儿CDH的研究进展适时对推荐意见进行更新。更新方法将按照国际指南更新流程进行。8 .未来的研究方向:将从胎儿CDH宫内干预及干预后随访的角度进行更多研究。胎儿CDH热点临床问题及管理策略问题1:如何进行胎儿CDH的产
5、前影像学诊断？J【推荐意见】1-1推荐超声检查作为产前筛查与诊断胎儿CDH的首选方法及妊娠期动态随访的主要方法。（证据等级：1C）1-2对于超声诊断不明确的胎儿CDH,建议联合磁共振成像（MRl）检查进行诊断。（证据等级：2C）【推荐依据】超声检查无创、安全、易重复，可实时显示胎儿的大体解剖结构，是筛查和诊断胎儿CDH的首选检查方法，也是妊娠期动态观察的主要方式。超声诊断胎儿CDH的首要线索为心脏纵隔移位，腹腔内器官（胃泡、肠管、肝脏、脾脏、肾脏等）疝入胸腔，及肺组织受压等间接征象，可合并腹围偏小、羊水过多或其他结构异常。超声影像可显示胎儿膈肌，但超声评估膈肌的完整性和判断膈肌的缺损部位较困难
6、，即使在胎儿矢状面和冠状面均显示完整的膈肌回声，也不能完全排除胎儿CDH的可能。胎儿CDH在欧洲20个地区的总体产前检出率为59%,且不同地区之间的检出率差异显著（30%74%）,平均检出孕周为24周（1138周）5。法国的研究显示，胎儿CDH的产前检出率为54%,胎儿左、右侧CDH中，左侧CDH的检出率显著高于右侧（分别为52%和31%）6。在世界各地的转诊中心或胎儿医学中心，胎儿CDH的超声检出率接近80%t7世界围产医学会产科超声工作组关于产前MRI和超声检查的实践推荐和指南181中指出，超声检查是诊断胎儿异常的首选影像学方法，当高质量的产前超声检查无法准确提供与临床咨询、围产期干预、妊
7、娠进程及分娩计划紧密相关的胎儿异常状况时，建议联合MRI检查协助诊断胎儿异常；妊娠早期由于胎儿小且易动，不建议行MRI检查。澳大利亚关于MRI检查对于超声诊断胎儿异常或高危儿的诊断价值的回顾性研究显示，MRI检查可以额外发现28%超声未能发现的胎儿异常，其中21%的异常发现影响了临床诊断，19%的异常发现影响了临床预后,9%的异常发现影响了围产期的处理决策9。瑞士关于妊娠中期行胎儿MRI检查改善胎儿非中枢神经系统畸形诊断的前瞻性研究显示,胎儿MRI检查中，68%未能提供补充诊断，27%提供了未影响临床决策的补充诊断，仅5%提供了影响临床决策的补充诊断1。】。胎儿MRI检查对胎儿相关异常具有补充
8、诊断价值，MRI具有多平面成像、软组织分辨率高及不受孕妇肥胖、胎儿体位和骨骼声影遮挡等优点，胎儿肝脏在T2加权成像(T2weightedimaging,T2WI)序列上呈稍低信号，肺组织在T2WI序列上信号高于肝脏，胃泡、胆囊及肠管均富含液体，在T2WI序列上均呈明显高信号影，便于观察肝脏、肠管等脏器是否疝入胸腔及疝入胸腔的程度Ci】。因此，当超声检查怀疑胎儿CDH并诊断不明确时，可联合MRl检查协助诊断。问题2:产前孤立性CDH胎儿的预后评估指标有哪些？【推荐意见】2-1建议产前超声测量实测/预测肺头比(observed-to-expectedlungareatoheadcircumfere
9、nceratio,0ELHR)作为孤立性CDH胎儿预后评估的主要指标。(证据等级：2B)2-2建议将0/ELHR25%作为孤立性左侧CDH胎儿预后不良的超声指标，将0/ELHR45%定义为轻度胎儿CDH,25%OELHR45%定义为中度胎儿CDH,15%0ELHR25%定义为重度胎儿CDH,0/ELHR15%定义为极重度胎儿CDH。0/ELHR25%预示着预后不良,0/ELHR为25%时，胎儿孤立性左侧CDH的生存率仅为25%”。若孤立性左侧CDH胎儿肝脏未疝入胸腔，0ELHR45%时预测生存率达100%,0ELHR为25%45%时预测生存率约为70%,0/ELHR25%时预测生存率仅为30%
10、,0/ELHR15%时预测死亡率达100%；若孤立性左侧CDH胎儿肝脏疝入胸腔，其预测生存率更低13。2015年的回顾性研究显示与孤立性左侧CDH胎儿比较孤立性右侧CDH胎儿的预后更差、生存率更低；孤立性右侧CDH胎儿期待治疗后，O/ELHR30%时存活率为0,30%OELHR45%时存活率为17%;该研究也将OELHR45%作为严重肺发育不全的预测指标16。但是，最近的回顾性研究显示，在期待治疗的孤立性右侧CDH胎儿中，超声诊断重度肺发育不良的最佳O/ELHR截断值为50%,敏感度为78%,特异度为72%,而不是目前临床常用的截断值45%I”。结合上述文献证据及目前临床使用的情况，本指南仍建
11、议将O/ELHR45%作为孤立性右侧CDH胎儿严重肺发育不良的指标。除以上指标之外，产前对CDH胎儿预后评估的指标还包括实测/预测肺容积比(ObSerVed-to-expectedtotallungvolume,O/ETLV)、肝疝百分比(thepercentofliverherniation,%LH)、肝/胸容积比(liver-to-thoracicvolumeratio,LiTR)、心脏四腔心切面胃泡位置、疝囊有无以及胎儿胸腹腔积液等18-24。本指南推荐临床最常用、普适性最佳的指标：建议产前超声测量O/ELHR作为CDH胎儿预后评估的主要指标，将OELHR25%作为孤立性左侧CDH胎儿预
12、后不良的超声指标，将O/ELHR45%作为孤立性右侧CDH胎儿预后不良的超声指标；当CDH胎儿同时出现胸腹腔积液或者胎儿水肿时，可能预示预后不良。但是需强调，超声指标仅在产前作为孤立性CDH胎儿预后的评估指标之一，新生儿出生后的管理以及外科手术也都是影响其预后的重要指标，不能单纯通过超声指标的异常来评估新生儿预后。问题3:如何对CDH胎儿进行孕期管理？【推荐意见】3-1建议联合产前遗传学诊断、胎儿心脏超声及系统超声检查对CDH胎儿进行评估。（证据等级：2C）3-2建议妊娠期由产科、小儿外科、新生儿重症监护病房（NICU）、产科超声及放射科等多学科团队进行全程保健。证据等级：良好实践声明（GPS
13、）3-3建议妊娠中重度CDH胎儿的孕妇，孕28周后每2周复查,增加胎儿心功能及肺发育情况的评估，若出现羊水过多、胸腹水、胎儿水肿时需每周复查至出生；若行胎儿镜下气管封堵术（fetoscopictrachealocclusion,FETO）宫内干预，在球囊取出前，需每12周复查超声。（证据等级：2B）【推荐依据】多数胎儿CDH可于妊娠中期产前超声筛查时发现，但病情程度对预后的影响较大，为改善CDH新生儿的预后，妊娠CDH胎儿的孕妇做好孕期保健至关重要。CDH患儿中染色体及基因异常占一定的比例，约6.3%的CDH患者存在染色体异常,包括非整倍体、不平衡异位、拷贝数变异等125o全外显子测序研究显示
14、，可能基因破坏突变及有害的错义突变占CDH的21%、孤立性CDH的12%26。因此，确诊CDH后行产前遗传学诊断进一步明确病因，对CDH的治疗和预后随访具有重要意义。除此之外,系统超声检查对准确评估病情也很重要，有23%的CDH患儿为多发畸形，13%为已知的综合征患者；CDH患儿的死亡率约为32.5%,其中死亡者中多发畸形占44%、综合征占82%27。因此，一旦确诊胎儿CDH,需进一步完善高质量的系统超声检查，以确定是否合并其他畸形。孕期保健内容还应包括多学科联合预后评估，以辅助诊疗决策并完善孕期保健计划。在多学科中心成立前，CDH患儿的死亡率为67%,多学科中心成立后死亡率下降至23%,可见多学科中心的评估有助于提高CDH患儿的存活率、提升保健的
