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1、血液制品输注无效临床因血液制品输注无效临床因素分析及应对策略素分析及应对策略前 言 自二十世纪初发现ABO血型以来，输血技术不断发展，在战争年代，输血技术在急诊、创伤医学中挽救了无数生命。随着血液储存、血液保存、分离技术不断进步，也带动了许多学科的不断发展。如急诊科、产科、心胸外科等，最直接受益的是血液科。 从五十年代末期，倡导成份输血以来，血液学也相应出现了一个又一个进步，从联合化疗到干细胞移植，都与输血技术进步息息相关。前 言输血科是综合性医院输血科是综合性医院最基本的保障系统最基本的保障系统输血科是血液内科最输血科是血液内科最坚强的后盾坚强的后盾快捷高效的输血系统快捷高效的输血系统和流程
2、是血液科生存和流程是血液科生存和发展重要条件和发展重要条件主要内容临床输血分类临床输血评估输血无效应对策略输血无效临床因素输血的种类治疗性输血预防性输血普通输血紧急输血按血制品成份分类常用血制品种类去白细胞悬浮红细胞单采血小板新鲜冰冻血浆冷沉淀输血的种类158228766528红细胞血小板血浆冷沉淀回顾性分析血液科2015年3月2018年3月输血病例，期间共有输血4554人次，其中悬浮红细胞1583人次，单采血小板2876人次，新鲜冰冻血浆67人次，冷沉淀28人次。治疗性输血1790人次，主要为悬浮红细胞（占88.4%）和血浆(占5.4%）；预防性输血2764人次，主要为血小板输注（占98%）
3、。输血流程评估评估输血输血再评估输血适应症血制品种类及用量核对监护处理输血反应鉴别迟发输血反应疗效评估输血前评估1.手术病人（ 1）血红蛋白100g/L，可以不输注红细胞制剂（ 2）血红蛋白70g/L，应予以输注红细胞制剂（ 3）血红蛋白70-100g/L，应根据病人的具体情况决定2.非手术病人（ 1）血红蛋白60g/L，应予以输注红细胞制剂（ 2）血红蛋白60-100g/L，应根据病人的具体情况决定红细胞输注输血前评估1.非手术病人（1）无其他止血异常或高出血风险的血小板明显减少的病人，PLT10109/L（2）存在其它止血异常（如遗传性或获得性凝血障碍）或存在高出血风险（如发热、败血症、贫
4、血、肿瘤放、化疗后等）的病人， PLT30109/L（3）大量输血致稀释性血小板减少和体外循环等情况下引起的急性血小板减少， PLT50109/L血小板输注输血前评估2.有创操作与手术病人（1）各种有创操作的血小板计数安全参考值为： 轻微有创操作 PLT20109/L 胸腔穿刺、肝活检、经支气管活检、腰穿 PLT50109/L（2）各种手术的血小板计数安全参考值为： 拔牙或补牙、小手术、硬膜外麻醉、正常阴道分娩 PLT 50109/L 剖腹产、大手术 80109/L血小板输注输血前评估1.凝血因子缺乏2.抗凝剂过量导致的严重出血 ，肝脏疾病合并凝血障碍，存在活动性出血（PT 延长4s以上，IN
5、R1.5，FIB1.0g/L）3. 手术或侵入性操作前存在凝血功能障碍（PT 延长4s以上，INR1.5，APTT延长8s以上，FIB1.0g/L）4.大量输血后（FIB10判定有效2015年输血规范CCI4.5判定有效在输注血小板前后24小时对血小板计数进行检测，计算血小板纠正计数指数（CCI）和血小板恢复百分率（PPR） （输注后血小板计数输注前血小板计数）体表面积 输注血小板数量CCI4.5 输注有效 CCI4.5 输注无效 （输注后血小板计数输注前血小板计数）全血容量100% 输注血小板总数PPPR(1h)30% PPR(24h)20% 输注无效CCI=PPR=临床出血症状改善或消失输
6、血后评估血浆输注1.以凝血因子活性增高为疗效评估指标。新鲜冰冻血浆15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h输注1次，连续输注2次后，凝血因子活性可增高30%。2.临床出血凝血症状改善或消失。3.APTT或/和PT或/和凝血时间恢复正常。输血无效6521643.60.4血液疾病 发热反应ITP脾亢DICTTP363321621.50.5铁负荷血液疾病AIHA脾亢浆细胞疾病发热反应活动性出血回顾分析我科3年期间4557人次输血病例，输血无效所占比例为20.9%，血小板输注无效占9.3%，红细胞输注无效占8.4%，血浆输注无效占3.2%。9.38.43.2血小板红细胞血浆44.5%40.2%1
7、5.3%输血无效临床因素悬浮红细胞脾功能亢进活动性出血 0.5%自身免疫性溶血性贫血（原发，继发）长期输血铁负荷过重白血病、淋巴瘤不能有效控制浆细胞疾病发热反应 1.5%36%33%21%6%2%输血无效临床因素病因分析红细胞体内破坏过多红细胞寿命缩短自身免疫性溶血性贫血脾功能亢进 浆细胞疾病铁负荷过重 发热反应 丢失过多消化道出血病理产科创伤恶性血液病骨髓抑制或骨髓衰竭白血病骨髓纤维化再生障碍性贫血 MDS输血无效临床因素血小板血栓性血小板减少性紫癜 0.4%弥漫性血管内凝血脾功能亢进血液疾病不能有效控制者免疫性血小板减少症发热反应65%21%6%4%3.6%输血无效临床因素病因分析消耗/破
8、坏过多免疫性血小板减少症 自身抗体DIC脾功能亢进 发热反应非血小板输注适应症血栓性血小板减少性紫癜（TTP）恶性血液病骨髓抑制或骨髓衰竭白血病骨髓纤维化再生障碍性贫血 MDS 同种抗体输血无效的临床因素血浆非血浆适应症输注量不足凝血因子抗体产生肝衰竭/肝硬化失代偿期弥漫性血管内凝血57%38%3%1.5%0.5%应对策略 掌握输血指征，结合患者自身状态评估输血必要性 溶血患者以治疗原发病为主，高度疑似病例，配血困难患者，尽早以丙种球蛋白+激素治疗 贫血患者确诊后再开始治疗 AA、MDS患者输注红细胞以改善临床症状为目标 去铁治疗 尽量避免输注保存时间大于3周的库存血 幅照血/应用去白细胞输血
9、滤器，减少输血发热反应 控制原发病应对策略尽早明确血小板减少病因，掌握输血小板指征免疫性血小板减少症患者，若无严重出血倾向，尽量避免输注血小板，诊断后立即开始激素治疗控制感染幅照血小板/预处理+应用去白细胞输血滤器，减少发热反应脾功能亢进者行介入脾动脉栓塞或脾切除（有效率75%）DIC血浆输注的作用大于血小板输注控制原发病多次输血者，血小板抗体筛查，HLA配型应对策略掌握输注血浆的适应征，正确使用血浆制剂按所需要血浆成份的半衰期调整血浆输注时限和频率按疾病计算血浆用量总 结 临床工作中，输血无效并不少见，尤其是血液内科，因疾病构成等诸多因素，拉高了全院输血无效的比例。 输血无效的临床因素很多，有原发疾病因素、免疫因素、输血并发症因素，当然不可避免也存在用血不当情况。 还有一些非临床因素，如送检标本时间，交叉配血的方法、敏感性，库存血的时间等，这些因素也亟待解决。总 结 临床医务工作者应根据患者的具体情况和发生红细胞无效输注的影响因素制订符合患者个人身体情况的个性化的输血治疗方案，应用恰当的预处理方案，不但使患者得到有效的输血治疗，而且使得国家的血液资源得到最大限度的有效利用，节约宝贵的血液资源。展 望确保血源质量浆前题下，尽量缩短采血到用血周期开展HLA配型
