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1、青岛市绿色供应链管理企业自评价报告企业名称：（盖章）企业地址：联系人：联系电话：（固定电话和手机）青岛市工业和信息化局制20年月日填写说明一、申请企业应当准确、如实填报。二、企业所属行业主要包括汽车、航空航天、船舶、电子电器、通信、大型成套装备机械、纺织服装、建材、电子商务、快递包装等。三、有关项目页面不够时，可加附页。四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订。基本信息表企业名称所属行业主要产品通讯地址单位性质内资（口国有口集体口民营）中外合资港澳台外商独资统一社会信用代码法定代表人注册机关注册资本成立日期有效期申报工作联系部门联系人联系电话/手机电子邮箱企业简介（主营业务、近三
2、年经营状况、上下游供应商等方面基本情况，限400字）材料真实性承诺：我单位郑重承诺：本次申报绿色供应链管理企业所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。法人或单位负责人签字：（公章）日期：一、企业基本情况概述企业的基本信息、发展现状、主要产品、生产经营状况、供应商以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等。二、企业绿色供应链创建情况（1500字）对照绿色供应链管理评价要求，对企业基本要求的符合性以及绿色供应链管理战略、实施绿色供应商管理、绿色生产、绿色回收、绿色信息平台建设、绿色信息披露等内容进行情况描述。1.基本要求
3、的符合性。主要描述附表1.I中各项要求的符合情况。2 .绿色供应链管理战略情况。主要描述企业在绿色供应链管理战略方面开展的工作做法，以及相关标准落实情况。3 .绿色供应商管理情况。主要描述企业绿色供应商管理方面开展的工作做法，以及相关标准落实情况。4 .绿色生产情况。主要描述企业绿色生产方面开展工作做法，以及相关标准落实情况。5 .绿色回收情况。主要描述企业在绿色回收方面开展的工作做法，以及相关标准落实情况。6 .绿色信息平台建设情况。主要描述企业在绿色信息平台建设方面开展的工作做法，以及相关标准的落实情况。7 .绿色信息披露情况。主要描述企业在绿色信息披露方面开展的工作做法，以及相关标准的落
4、实情况。三、绿色供应链管理企业自评价结果基本要求口符合不符合近三年得分情况第1年第2年第3年平均分四、下一步工作说明企业未来发展目标，持续推进绿色供应链管理方面拟开展的重点工作，拟实施的重大项目情况等。1.绿色供应链管理未来目标。主要描述各项绩效指标在两年后（2024年）的预期目标。8 .绿色供应链管理企业创建重点工作。主要描述企业在2022-2024年为持续提升绿色供应链管理水平开展的重点工作任务情况。9 .减碳工作。主要描述企业在减少供应链碳排放方面的工作计划和减排目标。10 重点项目情况。填写2022-2024年企业拟建设的绿色供应链相关重点项目汇总表，测算项目节能、节水、节材、减排、降
5、碳和资源综合利用绩效。表XX绿色供应链相关重点项目汇总表序号项目名称项目内容项目建设期限项目投资估算项目效益分析五、相关证明材料与基本要求和指标测算相关的证明材料。绿色供应链管理企业基本要求自评表基本要求是否符合证明材料索引具有独立法人资格。具有较强的行业影响力。具有较完善的能源资源、环境管理体系，各项管理制度健全，符合国家和地方的法律法规及标准规范要求，近三年无重大安全和环境污染事故。拥有数量众多的供应商，在供应商中有很强的影响力，与上下游供应商建立良好的合作关系。有完善的供应商管理体系，建立健全的供应商认证、选择、审核、绩效管理和退出机制。有健全的财务管理制度，销售盈利能力处于行业领先水平
6、。对实施绿色供应链管理有明确的工作目标、思路、计划和措施。第1年（20年）绿色供应链管理企业评价指标自评价表一级指标序号二级指标单位最高分值实际得分证明索引绿色供应链管理战略1纳入公司发展规划-82制定绿色供应链管理目标-63设置专门管理机构-6实施绿色供应商管理4绿色采购标准制度完善-45供应商认证体系完善-36对供应商定期审核-37供应商绩效评估制度健全-38定期对供应商进行培训-39低风险供应商占比%4绿色生产10节能减排环保合规-1011符合有害物质限制使用管理办法-10绿色回收12产品回收率%513包装回收率%514回收体系完善（含自建、与第三方联合回收）-515指导下游企业回收拆解
7、-5绿色信息平台建设16绿色供应链管理信息平台完善-10绿色信息披露17披露企业节能减排减碳信息-2.518披露高、中风险供应商审核率及低风险供应商占比-2.519披露供应商节能减排信息-2.520发布企业社会责任报告（含绿色采购信息）-2.5总计100第2年（20年）绿色供应链管理企业评价指标自评价表一级指标序号二级指标单位最高分值实际得分证明索引绿色供应链管理战略1纳入公司发展规划-82制定绿色供应链管理目标-63设置专门管理机构-6实施绿色供应商4绿色采购标准制度完善-4管理5供应商认证体系完善-36对供应商定期审核-37供应商绩效评估制度健全-38定期对供应商进行培训-39低风险供应商
8、占比%4绿色生产10节能减排环保合规-1011符合有害物质限制使用管理办法-10绿色回收12产品回收率%513包装回收率%514回收体系完善（含自建、与第三方联合回收）-515指导下游企业回收拆解-5绿色信息平台建设16绿色供应链管理信息平台完善-10绿色信息披露17披露企业节能减排减碳信息-2.518披露高、中风险供应商审核率及低风险供应商占比-2.519披露供应商节能减排信息-2.520发布企业社会责任报告（含绿色采购信息）-2.5总计100第3年（20年）绿色供应链管理企业评价指标自评价表一级指标序号二级指标单位最高分值实际得分证明索引绿色供应链管理战略1纳入公司发展规划-82制定绿色供
9、应链管理目标-63设置专门管理机构-6实施绿色供应商管理4绿色采购标准制度完善-45供应商认证体系完善-36对供应商定期审核-37供应商绩效评估制度健全-38定期对供应商进行培训-39低风险供应商占比%4绿色生产10节能减排环保合规-1011符合有害物质限制使用管理办法-10绿色回收12产品回收率%513包装回收率%514回收体系完善（含自建、与第三方联合回收）-515指导下游企业回收拆解-5绿色信息平台建设16绿色供应链管理信息平台完善-10绿色信息披露17披露企业节能减排减碳信息-2.518披露高、中风险供应商审核率及低风险供应商占比-2.519披露供应商节能减排信息-2.520发布企业社会责任报告（含绿色采购信息）-2.5总计100备注：指标解释和自评要求请参照工业和信息化部办公厅关于开展绿色制造体系建设的通知（工信厅节函（2016）586号）中附件.绿色供应链管理评价要求。
