社区获得性肺炎病例分享.ppt
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1、入院情况入院情况患者基本信息: 贾XX,男,51岁。主诉:主因“发热3天,咳嗽、咳痰1天”于2018-07-30入院现病史: 患者3天前劳累后出现发热,体温38.5,伴肌肉酸痛,无畏寒、寒战,无无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无胸痛、胸闷,自服藿香正气水2日无好转;1天前出现咳嗽、咳少量黄白粘痰,仍发热,Tmax39.5,于外院查血常规WBC12.49109/L,N78.2%,L12.19%,胸片示“左肺中野斑片影”,考虑”肺炎”予头孢曲松2g once抗感染及退热治疗,体温最低降至38.3,后体温再次升高至39,为求进一步诊治入院。入院情况既往史:高脂血症、脂肪肝5年,发现甲状腺结节1年个人史及
2、家族史:吸烟史20年,吸烟约20支/天;配偶20年前曾患“肺结核”体格检查:T39.0,P106次/分,R20次/分,BP150/ 85mmHg,咽部轻度充血,左肺可闻及湿啰音入院情况血气分析:PH7.447,PCO231.2mmHg,PO276.5mmHg,SPO2 95.7%血常规: WBC 9.09109/L,N 76.8%,L10.2%,Hb 147g/L,PLT167109/L;血生化:K+3.46mmol/L,Na+129mmol/L,Cl-94mmol/L。CRP 115mg/L,ESR 64mm/h,PCT 0.198ng/ml凝血功能:Fib7.76g/L,D-dimer0.
3、96ug/ml冷凝集试验阴性, 抗衣原体抗体阴性胸部CT:左上肺大片状高密度影入院情况入院情况病例特点病例特点青年男性,急性起病青年男性,急性起病症状及体征:发热、咳嗽、咳痰;肺部湿啰音症状及体征:发热、咳嗽、咳痰;肺部湿啰音辅助检查:白细胞计数升高,中性粒细胞为主,胸部辅助检查:白细胞计数升高,中性粒细胞为主,胸部影像学检查可见大片状渗出阴影影像学检查可见大片状渗出阴影诊断初步诊断: 社区获得性肺炎 非重症(主要诊断) 高脂血症 脂肪肝 甲状腺结节2023-5-1285.5.动态评估动态评估CAPCAP经验性抗感染经验性抗感染效果效果4.4.合理安排病原学合理安排病原学检查,及时启动经检查,
4、及时启动经验性抗感染治疗验性抗感染治疗2.2.评估评估CAPCAP病情病情的严重程度,选的严重程度,选择治疗场所择治疗场所1.1.判断判断CAPCAP诊诊断是否成立断是否成立CAP的诊治思路3.3.推测推测CAPCAP可可能的病原体及能的病原体及耐药风险耐药风险6.6.治疗后随访,治疗后随访,健康宣教健康宣教诊断依据社区获得性肺炎(CAP)定义:是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。诊断依据CAP诊断依据: 1.社区发病,新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯血; 2.发热; 3.肺
5、实变体征和(或)湿性啰音; 4.WBC10 x109L或4x109L,伴或不伴核左移; 5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 符合以上1-4项中任何1项加第5项;并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立CAP的临床诊断。该患者符合上述标准中的1、2、3、4、5条,故诊断CAP。2023-5-1211严重程度评分表严重程度评分表 CURB-65(C:CURB-65(C:意识障碍,意识障碍,U:U:尿素氮,尿素氮,R:R:呼吸,呼吸,B:B:血压,血压, 6
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