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1、黑龙江省省本级城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店申请表定点零售药店名称定点零售药店地址定点零售药店医保代码统一社会信用代码定点零售药店法定代表人姓名定点零售药店法定代表人身份证号定点零售药店负责人姓名及联系电话医保执业药师姓名及联系电话本年药品目录内药品种数（注：同一通用名、剂型、不同生产厂家的记为一种）种经营医保目录内药品品种数（注：同一通用名、剂型、不同生产厂家的记为一种）种是否建立完整的药品“进销存”台账是否已按规定将全部数据录入“进销存”管理系统，并如实上传到医保信息平台是否完成电子处方接口改造是否建立完善的医保结算系统，并实时上传医保结算数据是否建立门诊统筹电子处方（或纸质处方
2、）档案近年是否有市场监管、医疗保障等相关部门行政处罚和媒体负面曝光纳入省本级定点协议管理时间年月曰近一年是否有中止医保协议的情况黑龙江省医疗保障服务中心:本零售药店承诺上述填报内容属实，在成为黑龙江省本级城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店后，遵守黑龙江省省本级医疗保险定点零售药店服务协议及黑龙江省省本级医疗保险门诊统筹定点零售药店补充服务协议等相关规定，做到药品应配尽配，保障城镇职工参保人群购药需求，按医疗保障经办机构要求通过系统接口传送实时刷卡结算信息。法人签名：盖章:门诊保障定点零售药店综合评估表（省本级）零售药店名称：总分：120分得分：序号评估项目评估标准单项分额自评得分评明I1
3、Q2一震1运营时间纳入省宜定点协议管理正式运营1年得3分，每增加1年加1分，最高5分。52经营方式连锁直营得3分，连锁加盟得2分,单体经营得2分。33场所稳定性自有房产或租赁5年以上的得5分，租赁3-4年得4分，租赁2年以内得2分。54经营范围药品经营范围与K药品经营许可证项Ii一致的得5分，缺一项减I分；经营医保目录内的中药饮片加5分。105药品经营药品配番做到应配尽配，严格按照药品经营朋量管理规范进行管理.药品经营品种达到药品目录的15%得2分，每增加侬加2分，最高10分。106销售凭证包括药品通用名、剂型、规格、数量、金额、生产企业等信息得4分：否则不得分.47药品摆放处方药、非处方药、
4、生物制剂等药品分类摆放，经营冷藏药品的仃专用冷藏设备，医疗器械、保健品分区摆放，有明显医保类别标识得3分，缺一项减1分。38执业药师人数注册本店1年以上，旦签订1年以上劳动合同的执业药师（退休返聘除外）达到I人的，销售中药饮片的药店同时具备中药学执业药师得2分；每增加一名加1分，最高不翊过3分。39医疗保险相关制度建立健全医保人员工作制度、药品质量管理制度、处方管理制度、医保刷卡管理制度、医保信息管理制度等得5分：每少一个制度减1分。510处方药管理建立门珍处方电子档案或纸质档案，档案包含外配处方、购药清单、购药记录、药品配送凭证、代购（领）情况登记表，得4分：参保人员医保目录内药品外配处方、
5、购药清单等保存2年，得4分。811医保管理人员至少配番2名专（兼）职医保管理人员并签订I年以上劳动合同得2分：不符合条件不得分。212医保服务与医保政策学习宣传能够使用大屏幕、灯箱、宣传册等宣传医保政策得2分，不能使用不得分：组织工作人员学习医保政策得3分，否则不得分。513营业环境环境整洁，各类证照、规章、收费项目及标准等在显著位置悬挂或摆放得2分，否则不得分。214参保情况全部在职加工均参加了基本医疗保险和养老保险并及时缴费得5分：否则不得分。515财务制度建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目得3分，未建立不得分。未做到账账相符、账实相符，发现1例减1分.316财务人员配
6、备会计、出纳人员得2分：只有会计人员或出纳人员得1分e217财务结算如实出具财务票据、费用单据得3分：否则不得分。318进销存管理建立完整的药品“进销存”台账。具备进销存管理的制度、配备相关的工作人员、进侑存账目清晰准确可追溯的10分；缺少一项诚3分，缺少三项不得分。药品采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地、剂型、规格、批号、生产日期、4效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进F1.Wh药品电子监管码等信息。1019信息管理按要求做好零售药店信息库、药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）、医保药牌信息库等标准数据库基础信息的维护工作，并使用医保业务信息编码得10分：未完
7、整维护的1项减2分。1020信息系统零售药店进销存系统与医保信息系统联通，并上传真实数据得3分；否则不得分。321零售药店系统与医保电子处方流转平台对接得3分；否则不得分。322对医保基金影响的预测性分析纳入定点后对医保基金影响的颓测性分析报告应客观、正确，符合零售药店规模、经营收入和医保基金使用等实际情况得3分：未提供预测性分析报告或预测性分析报告不符合实际的不得分。323社会信用承诺近1年内本店法人（实际控制人）、主要负资人无不诚信记录，所提交申清材料无虚假信息得3分：否则取消申报资格。324视频监控有24小时视频监控，可对购药人员进行身份识别或确认，实现购药刷卡全过程视频监控得5分。525医保服务站建立二级医保服务站的得5分，建立一级医保服务站的得3分，未建立不得分。5总分120合计：120分，自评90分以上，进行验址。
