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1、医务人员手卫生管理制度正确的手部卫生是消除医院感染的主要手段之一，为保证医疗安全，预防和控制医院感染，降低医源性感染的风险，保障全院职工、患者、家属及探视者的安全。依据原卫生部医务人员手卫生规范，特制定本制度。1、医务人员应加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。2、各科室应配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件：(1)手卫生设施采用非手触式水龙头，洗手池高矮适宜，每日清洁与消毒；水池正面墙上张贴含手卫生指征的卫生洗手示意图，手术室门口张贴外科手消毒流程。(2)医用洗手液的容器应为一次性使用，外科手消毒剂的出
2、液器应为非手接触式的，手消毒剂的放置位置应当方便医务人员使用。(3)应配备洗手后的干手用品或者设施，应当避免造成二次污染。(4)外科手消毒应配置刷手刷、无菌巾、计时装置。刷手刷应一用一灭菌或为一次性使用刷手刷；盛装无菌巾的容器应灭菌，且方便拿取。3、使用的医用洗手液、速干手消毒剂应当符合国家有关规定，证件齐全、安全有效、便捷，速干手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用。速干手消毒剂开启应注明开启时间，有效期为一个月。洗手液及速干手消毒剂领用量与使用量相符。4、医务人员正确掌握洗手或使用速干手消毒剂的时机。WHO五大洗手指征：(1)接触患者前；(2)无菌操作前；(3)血液/体液暴露后；(4)接触
3、患者后；(5)接触患者周围环境后。5、手术科室应当遵循外科手消毒原则：(1)先洗手，后消毒；(2)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。6、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前和摘手套后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。7、为多重耐药菌患者进行诊疗操作时，应用流动水洗手或用复方手消毒剂消毒双手。禁止使用单一酒精配方的速干手消毒剂进行手卫生。8、应每季度对手术室、产房、新生儿病房、感染性疾病科门诊、门诊口腔科、消毒供应中心等重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测。对监测不符合标准要求的，查找原因进行整改。9、不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到医务人员手卫生规范要求。手消毒效果应达到如下相应要求，卫生手消毒W10cfucm2,外科手消毒W5cfu/cm2。10、全员职工手卫生知识知晓率、依从性、正确率应达到本科室签订的医院感染管理目标责任书上手卫生相关指标。11、科室医院感染管理小组负责每月一次对本科各级各类人员开展手卫生正确性、知晓率以及依从性的培训和考核；医院感染管理科定期对医务人员的手卫生正确率及手卫生依从性进行督导、检查。
