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海淀区政府购买养老服务申请审批表街道（镇）：社区（村）：申请人姓名性别男口女口年龄身份证号联系电话户籍地址现居住地址联系人姓名与申请人关系联系电话代理申请人与申请人关系联系电话居住方式：独居口与子女同住口其他：本人自愿申请养老服务，申请信息属实，并提供如下申请材料： 居民户口簿原件及复印件 身份证原件及复印件 北京市城市居民最低生活保障金领取证 北京市农村居民最低生活保障金领取证 北京市低收入家庭救助证 独生子女证 城市“三无” 农村“五保” 其他材料，包括：申请人签名年月日代理申请人签名年月日社区（村）受理公示意见受理日期：公示日期：公示结果：无异议口有异议口内容：经办人：社区居（村）委会（盖章）年月日街道（镇）审核意见补贴类别：口低保（低收入）家庭60岁以上失能老人 城市“三无”老人 农村“五保”老人 低保（低收入）家庭70岁以上独居、孤寡老人口60岁以上失独失能老人80岁以上失独老人独生子女照顾80岁以上重度失能老人审核人：街道（镇）（盖章）年月日身体状况评估意见失能程度：口可自理口轻度依赖中度依赖重度依赖评估人：（盖章）年月日区民政局（老龄办）审批意见同意按照元标准购买养老服务。审批人：（盖章）年月日
