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1、第一章医院功能任务医院设珞、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设貉规划的定位和要求。评审标准评价要点u.2主要承担常见病、多发病、部份疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：各临床科室、医务科），可提供24小时急危重症诊疗服务。（责任部门：医务科、护理部、药剂科、行政管理组、各临床医技科室）1.1.2.1CL有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、主要承担常见技术梯队与处谿能力。病、多发病、部2.急诊部门独立设貉，承担本区域急危重症的诊疗。分疑难病的诊疗3.预防、保健、康复独立设络。工作。可提供244.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医
2、院小时急诊诊疗服的重症医学床位数可占医院总床位的2%o务。（）5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合C，并：1.重症医学床位占医院总床位的3%o2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合B，并：L重症医学科床位占医院总床位的5%2.且符合重症评估标准的患者4o%0113临床科室诊疗科目设谿、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。LL3.1【口L诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设络基本标准临床科室诊疗科并获得执业许可登记。目设珞、人员梯队2.一、二级诊疗科目设路、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫
3、生行（医疗管理工作政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审组负责统计）与诊前一年手术和住院的前十大病种）疗技术能力符合（1）一级科室：省级卫生行政部内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中门规定的标准。医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检（各临床科室负验科、药剂科、输血科/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。责统计项目完成（2）二级科室或者专业组：1情况，准备技术病1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分历。）泌科等专业科室（专业组）中至少3个。（详见附件1）2）外科：普通外科、神经外科、骨
4、科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）oB符合“C,并：1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设貉齐全，无科室缺失。如专业不齐全,应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B，并:有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点12.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（责任部门：医务科）
5、1.221Cl1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。按照卫生行政部2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。门规定，落实住院【B】符合“C”，并：定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范医师规范化培训化培训效果实施评价并采集其工作的意见和建议。工作。【A】符合“B”，并：根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。123将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（责任部门：医务科、护理部；执行部门：各临床科室。）123.1Cl1.根据临床路径管理指导原则（试行）,遵循循证医学原则，将推进规范诊疗、结合本院实际筛选病种，制定本院临
6、床路径实施方案。临床路径管理和2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。单病种质量控制3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。作为推动医疗质B符合“C”，并：有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单量持续改进的重病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。点项目。【A】符合“B”，并：1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均
7、住院日、缩短患者就医等候时间。（责任部门：医务科、医技管理组、药剂科；执行部门：各临床医技科室。）1.2.4.1C1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。提高工作效率，优2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。化医疗服务流程，3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。缩短患者诊疗等【B】符合“C”，并：1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部候时间和住院天门协作，落实整改措施。数。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。【A】符合“B”，并：评审前三年平均住院天数、患者住院等候时
8、间呈逐年降低趋势。125按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（责任部门：药剂科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）125.1C1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物按照国家基本药处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。物临床应用指南2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分和国家基本药物析及反馈。处方集及医疗机【B】符合“C”，并：1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相构药品使用管理应的采购、库存量。有关规定，规范医2.主管职能部门定期对优先使用国
9、家基本药物情况进行总结分析、调整师处方行为，确保反馈，满足基本医疗服务需要。基本药物的优先【A】符合“B”，并：对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门合理使用。诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。三、承担政府指令性任务评审标准评价要点131根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（责任部门：行政管理组；执行部门：医务科。）31.3.1.1C1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实将对口支援基层施方案。医疗机构（以下简2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。称基层医院）工作3.针对受援医院的需求，制
10、订重点扶持计划并组织实施，选择23个纳入院长目标责重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。任制与医院年度4.参预支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。工作计划,有实施【B】符合“C”，并：1.职能部门加强对口支援工作监督管理。方案，专人负责。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并：通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。132根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.2.1Cl1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。根据中华人民共2.有指
11、定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。和国传染病防治3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取法和突发公共必要的治疗和控制措施。卫生事件应急条4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒例等相关法律法和无害化处貉。规承担传染病的5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导发现、救治、报告、至相对隔离的分诊点进行初诊。预防等任务。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（责任部门：医务7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。科；执行部门:各8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防
12、接种工作。临床医技科室）【B】符合“C”，并：1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。LAl符合“B”，并：持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。四、应急管理评审标准评价要点14.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。41.4.1.11Cl1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急遵守国家法律、法预案的内容。规，严格执行各级2.医院明确在应对突发事件中应发
13、挥的功能和承担的任务。政府制定的应急3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。预案，主要承担本4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。县域内突发公共5.有完备的应急响应机制。事件的医疗救援【B】符合“C”，并：1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人和突发公共卫生员熟悉应急预案以及医院的执行流程。事件防控工作。2.有参预突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科负责统【A】符合“B”，并：1.评审前三年中对参预的每件重要医疗救援（三计）人以上）或者突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。142
14、建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。1.421C1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。建立健全医院应2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。急管理组织和应3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。急指挥系统，负责4.主管职能部门负责日常应急管理工作。医院应急管理工5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。作。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。（责任部门：医务7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。科）8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合C,并：1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调
15、部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。A符合B,并：1.有应急演练或者应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。143医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（责任部H：医务科、行政管理组）1.4.3.1C组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评开展灾害易损性估和分类排序，明确应对的重点。5分析，
16、明确医院需【B】符合“C”，并：有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的要应对的主要突影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。发事件及应对策【A】符合B,并：定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调略。整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1.432C1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同编制各类应急预突发公共事件的标准操作程序。案。（）2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态（责任部门：医疗下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。管理工作组、后勤3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急
