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1、杭州市余杭区构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（征求意见稿）为贯彻落实国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见（国办发（2021）42号）、浙江省人民政府办公厅浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（20222025年）（浙政办发（2022）42号）和杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法的通知（杭政办函（2022）70号）等文件精神,结合我区实际，构建防范因病致贫返贫长效机制，助力困难群众共同富裕，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，牢固树立以人民为中心的发展思想，坚
2、持共同富裕方向，按照“尽力而为、量力而行”要求，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，推动民生改善更可持续。（二）主要目标。健全多层次医疗保障体系，重塑因病致贫返贫防范长效机制，全面提升医疗保障公共管理服务水平，实现对困难群众“主动发现、精准救助、精细服务”的全流程管理。到2023年底，进一步夯实基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下简称“三重制度”）综合保障基础，实现三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，全面建成政府主导、多方参与、共建共享的多层次医疗保障体系。确保资助困难群众参加基本医疗保险和惠民型商业补充医疗保险（以下简称惠民保）参保率达到100%,确保困难群众
3、医疗费用综合保障率达到85%以上、医疗费用个人负担率控制在15%以内，高额医疗费用动态清零化解率达到100%。二、主要措施（一）健全主动发现和精准识别机制。建立因病致贫返贫预警监测机制和因病致贫返贫风险潜在对象库。依托浙江省“智慧医保”、浙江省大救助信息系统等数字化平台，实现医保预警信息与民政、残联持证人员变更信息双向交互，推动困难群众（特困人员、低保对象、低边对象）综合保障数据共建共享。重点监测困难群众、因病纳入低保或低边的支出型困难人员、因病致贫纳入临时救助对象等因病致贫患者以及其他因病致贫返贫风险潜在对象。畅通个人、单位或组织申报渠道，对医疗费用个人负担未达到预警标准但实际应当纳入救助范
4、围的群众补充申报。强化对因病致贫返贫风险潜在对象参保缴费状态的监测，确保参保全覆盖、待遇不中断。实现因病致贫返贫人员动态管理、精准识别，确保医疗救助待遇覆盖公平全面、保障及时连续。（二）健全三重制度保障机制。进一步夯实“三重制度”综合保障基础，强化三重制度保障有效衔接，提升综合保障效能。促进惠民保与各类医疗保障的互补衔接，困难群众参加惠民保个人缴纳部分由政府全额补贴。在本区参保且持有效期内本区民政、残联部门核发的特困人员救助供养证最低生活保障家庭证最低生活保障边缘家庭证和二级及以上中华人民共和国残疾人证的人员纳入医疗救助对象，全面落实资助参保政策和医疗救助待遇。按规定享受基本生活费的困境儿童参
5、加城乡居民基本医疗保险，其个人应缴纳部分由政府给予全额补助。提升大病保险补充保障功能，取消医疗救助对象大病保险最高支付限额。规范医疗救助费用保障范围，医疗救助对象在定点医药机构中发生的符合医保开支范围的医疗费，扣除基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险支付后的个人负担部分纳入医疗救助范围。符合规定的门诊与住院费用实行同比例救助并共用年度救助限额，其中特困人员救助供养证持有者不设年度救助限额并予全额救助，其他医疗救助对象年度救助限额15万元（含普通门诊2万元）。最低生活保障家庭证和二级及以上中华人民共和国残疾人证持有者救助80%,最低生活保障边缘家庭证持有者救助70%o新认定因病纳入低保、低边
6、的支出型困难群众，认定前6个月（连续住院治疗以出院日期为准）政策范围内医疗费分类纳入医疗救助范围。（三）健全医药服务保障机制。着力降低看病就医成本，贯彻落实国家和省药品与医用耗材集采工作，完善门诊慢性病、特殊病种管理，推进医学检验检查结果互认共享。加强对医疗机构诊疗服务行为和参保人员就医购药行为的管理，引导医疗机构和医疗救助对象优先选择使用基本医保目录和惠民保保障范围内同质优价药品、医用耗材和医疗服务项目。积极开展分级诊疗，鼓励医疗救助对象与家庭医生开展签约服务，引导医疗救助对象有序合理就医。医保、卫健等部门对医疗救助对象建立有效的个人医疗费用负担管控机制，加强对重点监测对象就医购药情况和医疗
7、费用负担的分析，重点关注困难群众医疗费用综合保障率、高额医疗费用动态清零化解率和参保人员医疗费用个人负担率，推送医疗救助对象持证信息、个人承担费用信息、惠民保保障药品清单等有效信息，通报提醒定点医药机构自费占比过高单位，切实降低医疗救助对象个人负担水平。依托平台构建“一键掌控”的医保立体防贫地图，动态呈现重点检测对象分布情况及高频高额药品耗材和诊疗项目排名，多维度分析高发疾病走势，提升基金使用绩效。（四）健全政府主导兜底保障机制。统筹医保、民政、慈善总会、残联、卫生健康、退役军人事务、总工会、妇联、红十字会等有关部门和社会组织的综合保障政策，通过基层平台信息归集数据，强化基本医保主体保障功能，
8、促进优抚援助、医疗互助、其他帮扶以及慈善救助协同发展，实现梯次减负。困难群众及因病致贫纳入临时救助对象等因病致贫患者的余杭区户籍人员，对其合理医疗费用进行兜底保障。兜底保障对象在定点医药机构中发生的医疗费，扣除基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商保补充保险，以及临时救助、“三个不让”、慈善总会救助、残联救助、工会医疗互助及建档困难职工救助等原各类途径医疗救助后，剩余合理医疗费用（非医学必需费用除外）部分，经区防范因病致贫返贫联席会议讨论后，由余杭区“防范因病致贫返贫专项基金”化解（详见附件1、附件2）o在一个自然年度内，建立医疗费用个人承担部分封顶机制（以家庭为单位的，按个人设年度封顶额），具
9、体标准如下：1 .特困人员在定点医药机构发生的医疗费用由个人承担的合理医疗费用进行全额专项救助。2 .低保对象在定点医药机构发生的医疗费用由个人承担的合理医疗费用超过1万元的部分进行专项救助。3 .低边对象在定点医药机构发生的医疗费用由个人承担的合理医疗费用超过2万元的部分进行专项救助。4 .因病致贫纳入临时救助对象等因病致贫患者的余杭区户籍人员，在定点医药机构发生的医疗费用由个人承担的合理医疗费用超过2万元的部分进行专项救助。三、工作要求(一)加强组织领导。将健全因病致贫返贫防范化解长效机制作为共同富裕和公共服务优质共享的重要内容，纳入工作绩效评价，形成政府主导、部门联动、社会参与的工作格局
10、，鼓励引导更多的社会力量、资金投向因病致贫返贫重点群体激励保障项目。由市医保局余杭分局牵头杭州市余杭区防范因病致贫返贫联席会议领导小组，各有关部门根据各自的职责和工作分工落实责任，加强协调配合，形成强大的推进合力。(-)落实职能责任。建立困难群众重特大疾病医疗保障工作协调机制。区委宣传部负责宣传发动，动员社会力量参与救助工作，营造良好的社会氛围。市医保局余杭分局负责建立健全因病致贫返贫防范长效机制和基层服务体系。区民政局负责做好困难群众对象认定、信息共享及救助政策给付，推动救助与慈善融合发展。区财政局负责落实政策补助和资金保障，设立余杭区“防范因病致贫返贫专项基金”，预算配套资金年初预算安排2
11、00万元/年，最终按实予以保障。区卫生健康局负责加强对医疗机构的行业管理，规范诊疗服务，协助医保部门加强困难群众个人负担费用管理，做好分级诊疗体系建设及其他救助政策给付。区残联负责残疾证持证人员等对象认定、信息共享及救助政策给付。区总工会、区妇联、区红十字会、区退役军人事务局等按职责做好相关工作。（三）优化基层服务。加快构建网格化经办服务体系，大力推动医疗救助经办服务下沉，做实“15分钟医保服务圈”，发挥网格治理体系在调查走访、政策宣传、经办服务、主动发现的基层服务优势，持续做好基本医疗保险、商业补充医疗保险参保的宣传发动，医疗困难群众的主动摸排、调查核实、主动申报等工作，并充分发挥各镇街自身
12、优势加大救助力度。（四）加强评价激励。充分运用数字化等手段综合开展工作评价，突出工作成效与群众评价相结合，通过引入服务对象、社会公众等外部评价机制，注重为群众办实事解难事的成果展现，切实增强评价实效性。对有突出贡献的单位和个人按规定给予褒扬激励，充分发挥广大干部职工积极性，形成层层分工负责、上下协同高效的工作氛围。本方案自2023年1月1日起施行，国家、省、市另有规定的，从其规定。本方案由杭州市医疗保障局余杭分局负责解释。附件：1.杭州市余杭区防范因病致贫返贫联席会议制度2 .杭州市余杭区防范因病致贫返贫联席会议领导小组成员名单3 .杭州市余杭区防范因病致贫返贫专项基金救助办理流程4 .杭州市
13、余杭区困难人员防范因病致贫返贫专项基金申请表及审核表杭州市余杭区防范因病致贫返贫联席会议制度根据杭州市余杭区构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案规定，为进一步构建防范因病致贫返贫长效机制，助力困难群众共同富裕，及时解决防范因病致贫返贫工作中出现的特殊情况和重大事宜。经研究，决定建立杭州市余杭区防范因病致贫返贫联席会议（以下简称“联席会议”）。现将有关事项通知如下：一、联席会议成员联席会议由市医保局余杭分局、区财政局、区民政局、区卫健局、区总工会、区残联、区慈善总会等成员单位组成,市医保局余杭分局为牵头单位。成立联席会议领导小组，市医保局余杭分局主要领导为联席会议领导小组组长，各成员单位应确定一
14、名分管领导为副组长，一名科室负责人为成员。联席会议领导小组办公室设在市医保局余杭分局，承担联席会议的日常工作。二、主要工作职责兜底保障对象在定点医药机构中发生的医疗费，扣除基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商保补充保险，以及临时救助、“三个不让”、慈善总会救助、残联救助、工会医疗互助及建档困难职工救助等原各类途径医疗救助后，剩余合理医疗费用（非医学必需费用除外）部分，由联席会议讨论后，由余杭区“防范因病致贫返贫专项基金”化解。1 ,适用对象。我区户籍参保人员中，特困人员、低保对象、低边对象及因病致贫纳入临时救助对象等因病致贫人员。2 .合理医疗费用认定。在一个自然年度内，在定点医药机构发生的医
15、疗费用，扣除基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商保补充保险，以及临时救助、三个不让”、慈善总会救助、残联救助、工会医疗互助及建档困难职工救助等原各类途径医疗救助后，应由个人承担的自负部分费用再经联席会议讨论剔除非合理合规费用后的余额，达到区规定救助标准的。3 .救助目标。由联席会议按照“一人一议”“一事一议”方式研究确定给予救助，防范因病致贫返贫。三、工作机制联席会议由市医保局余杭分局召集，原则上每半年召开一次。因工作需要，根据联席会议成员单位提议，可以临时召开专题会议。联席会议讨论决定的事项以会议纪要的形式明确，各成员单位要按照职责分工，抓好落实。四、工作要求联席会议各成员单位要切实履行工作
16、职能，积极参与联席会议，认真落实联席会议议定事项，积极主动向联席会议提出加强防范因病致贫返贫工作的意见建议，形成工作合力，防范化解因病致贫、因病返贫情况的发生。附件2杭州市余杭区防范因病致贫返贫联席会议领导小组成员名单组长：杭建飞副组长：周海军、卢晓琴、陆佳靖、范力强、沈建方、郁美丽成员：邹赞斌、屠继军、罗洪、丁海贤、陈璨粲、宋晨燕、金定星杭州市余杭区防范因病致贫返贫专项基金救助流程根据杭州市余杭区防范因病致贫返贫联席会议制度，结合我区防范因病致贫返贫专项基金实际情况，制定本流程。（一）申请。符合救助条件的对象在规定时间内通过户籍所在地村（社区）向镇（街道）提出书面申请，填写杭州市余杭区困难人员防范因病致贫返贫专项基金申请表，如实提供以下书面材料：身份证（或户口簿）的复印件，医药机构出具的医疗费用发票、明细清单、结算单、出院小
