因病致贫家庭医疗救助申请表.docx

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附件2因病致贫家庭医疗救助申请表乡镇、街道名称：社区（村）居民委员会名称:家庭成员基本情况关系姓名性别身份证号户籍 所在地实际 居住地病种 患病上一自然 年度内总 收入（元）自度病费支 一年因疗总出元 上然内医用 1其 中资金发放银行名称 及账号联系 电话基本医疗 保险或公 费医疗单 位报销金 额（元）大病保险 报销金额 （元）商业保 险报销 赔付金 额 （元）自费 金额 （元）白付合规医 疗费用金额 （元）家庭人 口（人）上一自然年度内家庭 年总收入（元）上一自然年度内家庭成员因病医疗费用 总支出（元）申请理由申请人签字：申请日期： 年 月 日注：1.资金发放银行账号范围为北京市基本医疗保险个人支付银行2.公费医疗人员申报需提供单位开具的公费医疗报销分割单，并将数据填报在表中相应位置