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1、附件2河南省中试基地建设运行绩效总结报告（格式）中试基地名称：中试基地负责人：依托单位：（盖章）主管部门：（盖章）联系人：联系电话（手机）：河南省科学技术厅河南省财政厅年 月 日一、中试基地概况和现有基础条件（-）中试基地基本情况中试基地名称通讯地址技术（行业）领域建设时间中试基地职工总数中试基地管理人 员数（人）技术团队数（个）高级职称（人）中级职称（人）专职中试人才数量 （人）博士（人）硕士（人）中试基地 场地性质口租用 口自有中试基地场地 面积（平方米）中试设备台套数中试设备净值 （万元）用于中试的公共技术 服务仪器设备等投入 金额（万元）大型科学仪器设 备总数1 （台）（二）中试基地依
2、托单位基本情况依托单位名称（全称）依托单位类型企业口高校科研院所新型研发机构 口各类开发区其他】大型科学仪器设备指原值在50万元以上的仪器设备其他联合建设 单位口否口是（联合建设单位名称）中试基地 负责人姓名性别职务/职称最高学历联系电话现从事 专业中试基地联系人姓名联系电话（手机）是否有环保处罚记录无有（何时由何机关作出何种处罚决定）是否有生产安全责任 事故口无有（何时发生何事故，损失情况如何）是否有科技成果转化 的相关经验口无有（举例说明）是否有承担国家科技 重大项目的相关经验口无有（承担何项目）获得资质情况 （取得安全、环保、 行业公共能力认证等 资质证书，如：信息 安全服务资质、药品
3、GMP、检验检测机构认 定证书等）国家 级资 质认定时间认定资质名称省级 资质认定时间认定资质名称二、中试基地规范管理序号管理制度名称制定日期备注（内部、对 外管理制度）123三、中试基地开展服务情况（-）开展中试服务情况中试服务 内容口创新成果熟化服务（请填写项目名称及合作单位）：项目1：项目2：项目3：口创新成果二次开发服务（请填写项目名称及合作单位）：项目1：项目2：项目3：口创新成果工程化服务（请填写项目名称及合作单位）：项目1：项目2：项目3：口创新成果工艺化服务（请填写项目名称及合作单位）：项目1：项目2：项目3：口其他（请填写服务类型、项目名称及合作单位）：项目1：项目2：项目3
4、：中试基地 有无研发 或技术合 作单位无口有（合作单位名称）（二）中试基地服务情况年度营业收入 （万元）其中：中试 服务收入 （万元）年中试服务 总量（次）中试服务企 业、团队数 量（家/个）中试服务产 品上市数量 （种）大型仪器设 备共享服务 收入（万元）2022 年（三）服务企业（团队）清单序号服务企业（团队）名称服务企业（团队）事项备注123（四）2022年度中试服务工作的总体情况包括对外中试服务情况、开展公共服务情况、中试服务的运行模式与经营特色、仪器设备共享情况、对产 业或行业的推动作用等。四、未来三年的建设计划（不超过IoOO字）五、依托单位和主管部门审核意见依托单位审核意见（公章）年 月 日主管部门审核意见科技主管部门意见：（公章）年 月日财政主管部门意见：（公章）年 月 日六、需提供的相关证明材料1.取得的资质证书复印件；2 .中试服务收入证明材料（包括清单、服务协议、银行回单 复印件等）；3 .中试成果获得产业投资资金或孵化成企业的相关证明材 料；4 .其他开展中试服务的证明材料。
