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1、公路工程人工挖孔桩防护验收表监理单位:施工单位:建设项目：工程名称：工程名称序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果一资料有经审批的安全施工组织设计有检测记录日常气体测试记录潜水泵维修保养及绝缘检测记录各工种安全操作规程特种作业人员持证上岗有班组安全活动记录二防护基坑临边防护符合要求有上下通道三井孔周边防护第一护壁高出地面25cm及以上井孔周边有防护栏杆并符合要求成孔后有盖孔板四井内防护井内有半圆平板（网）防护井内有上下梯上下联络信号明确五送风送风管、设备数量满足并性能完好风管材质符合要求不破损孔深超过5m,施工过程坚持送风六护壁拆模护壁及时护壁拆模应经工程技术人员同意七井内作业井内作业
2、，进上有人监护进内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳遵守操作规程井内抽水，作业人员必须脱离水面八气体测试与急救已备性能良好的气体检测仪器有经培训急救人员及器具（氯气、防毒面具等）施工单位分包单位项目负责人分包负责人人工挖孔桩防护验收（续表）建设项目：监理单位：工程名称：施工单位：序号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果九现场照明井孔内使用12V安全电压照明井孔内照明亮度不低于60W井孔内己使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上十电箱配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15mA电箱配置正确十卷扬设备不允许作用手摇葫芦，必须使用小卷扬机卷扬机应设超高限位保险装置，并灵敏可靠钢丝绳、绳卡符合规范要求卷扬机底座固定牢固有可靠的保护接零十施工机具施工机具性能完好，并有可靠的保护接零传动部位有防护并符合要求安装符合规范要求验收结论：年月日验收人签名总包单位分包单位监理单位意见：专业监理工程师：年月日
