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船舶油料供给单位备案申请表单位名称法人代表单位地址邮编电话/传真应急联系人/电话申办人联系电话申办日期供油种类燃料油口柴油口润滑油口作业方式船舶作业口水上加油站作业口岸基加油站作业口车辆作业口作业对象国际航行船舶口国内航行船舶口作业地点提交材料提交材料目录L工商营业执照复印件口2.安全与防污染管理制度、应急预案口3.应急设备物资清单口4.输油软管检测证明复印件口5.作业人员安全与防污染作业专业技能培训证明复印件口6.燃油质量承诺书口7.成品油批发（零售）经营批准证书复印件口8.船舶国籍证书、最低安全配员证书、法定检验证书及油污保险证书复印件口9.船员名单、船员适任证书及油轮船员特殊培训合格证复印件口10.与污染清除作业单位签订的污染清除作业协议口IL车辆行驶证、道路运输许证复印件口使用船舶供油的单位提供12、3、4、5、6、7、11项上2、3、4、5、6、7、8、9、10项材料；使用车辆供油的单位提供1、第。船名船舶登记号船籍港总吨船长建造时间兹承诺：本备案书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。备案人签名（签章）：年月日备案意见备案机构：备案时间：
