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道路工程现浇人行地道（挡土墙）结构钢筋混凝土基础模板安装检验批质量验收记录表工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期检查项目允许偏差或允许值（Inm）检查结果主控项目1-和的能板架载模支承力符合GB50204-2002第4.1.1条的规定2隔离剂涂刷符合GB50204-2002第4.2.2条的规定3舲强度符合GB50204-2002的第4.3条的规定检查项目允许偏差或允许值（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率与T股项目1模板的一般要求外观符合GB50204-2002的第4.2.3条的规定模地膜作的胎量用板坪质符合GB50204-2002的第4.2.4条的规定模板起拱高度符合GB50204-2002第4.2.5条的规定续上页检查项目允许偏差或允许值(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率%般项目2基础模板安袋1相邻两板表面高差刨光模板2钢模板不刨光模板42表面平整度刨光模板3钢模板不刨光模板53断面尺寸高度10宽度10杯槽宽度2004轴线偏位杯槽中心线105杯槽底面高程(支撑+5-10面)预埋件高程5偏位15
