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1、2023上消化道出血患者的处理措施（最全版）01概念急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，如果处置不及时可能会出现生命危险。02、上消化道解剖结构消化系统包括：消化道和消化腺两大部分。或Z状结肠一直肠1.消化道：口腔一咽一食管一胃一小肠（十二指肠、空肠和回肠）一大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管）T肛门（1）食管：食管在第6颈椎高度起于咽，穿过膈后续于胃贲门。可分三段：颈段、胸段和腹段。第一狭窄：食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切
2、牙约15cm;第二狭窄：食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm;第三狭窄：食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cmo狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。(2)胃胃位于上腹部，介于食管和十二指肠之间。胃与食管结合部称为贲门，与十二指肠结合部称为幽门，皆有括约肌控制内容物流向。介于贲门与幽门间的胃右侧称为胃小弯，左侧为胃大弯。胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区：自上而下依次为贲门胃底区(U,Upper)、胃体区(M,Middle)和胃窦幽门区(LfLower)胃腺有以下主要分泌细胞：壁细胞：主要分泌盐酸和抗贫血
3、因子，是维持胃PH的主要分泌细胞。主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。黏液细胞：主要分泌含碱性因子的黏液贲门腺分布在贲门，主要分泌黏液。幽门腺主要分布在胃窦和幽门区,除了含有主细胞外，还含有：G细胞分泌促胃液素；D细胞分泌生长抑素；嗜银细胞和其他内分泌细胞可分泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类激素。(3)十二指肠十二指肠介于胃和空肠之间，起于胃幽门，止于十二指肠悬韧带，长约25cm,呈C形环绕胰腺头部，是小肠中最为固定的部分。十二指肠由近至远分为四部分：球部：长约45cm,属腹膜间位组织，较活动，是十二指肠溃疡的好发部位。降部：长约79cm,垂直下行，系腹膜外位，位置固定。距幽门约810cm的降部内
4、侧有胆总管和胰管开口于此；局部黏膜皱褶突起，称为十二指肠乳头，是寻找胆、胰管开口的标志。水平部：长约IoCm,向左呈水平走向，属腹膜外位，位置固定。肠系膜上动脉和静脉在其前方跨行，如动脉血管下行夹角过小，可形成对十二指肠水平部的压迫，引起梗阻，称为肠系膜上动脉综合征。升部：长约35cm,先向上行，然后急转向下、向前，连接空肠起始部，其向上部分是由于固定于腹膜后的Treitz韧带牵吊，位置固定，是十二指肠和空肠分界标志。(4)空肠与回肠区两生前泡滤 置度观巴 位长外淋左腰区,脐区近侧2/5粗,粉红,血管多孤立脐区,右骼区,下腹区远侧3/5细,粉灰,血管少集合03常见病因及机制1 .消化性溃疡是上
5、消化道出血中最为常见的病因，约占所有病因的50%,当溃疡侵及周围或深处的血管时，可产生不同程度的出血，轻者表现为黑便，重者表现为呕血，十二指肠球部溃疡较胃溃疡更易发生。2 .食管胃底静脉曲张破裂为门静脉高压的主要临床表现，主要是由肝硬化引起。门脉高压导致的门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放。胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜；以及粗硬食物或饮酒等因素引起曲张静脉发生破裂出血，而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因。3 .急性糜烂出血性胃炎常见原因为应激状态如严重创伤、手术、多器官衰竭等，药物（如非宙体抗炎药）、乙醇、物理因素等造成的胃黏膜糜烂、出血。多数胃黏膜糜烂和出血可以自行愈合及
6、止血。4 .胃癌上消化道出血是胃癌比较常见的一种并发症，常常在早期就会出现，可以表现为呕血、黑便、便潜血阳性。胃癌多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。对于有上消化道出血且年龄偏大的中老年人，特别是伴有慢性贫血的胃病患者应警惕胃癌的可能性。5 .其他引起消化道出血的病因有食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂伤、食管癌、食管损伤、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等；胃十二指肠疾病，如息肉、胃间质瘤、门脉高压性胃病、血管瘤、吻合口溃疡、十二指肠憩室等；胆道出血，如胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道；胰腺疾病累及十二
7、指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。04临床表现1 .上消化道出血临床表现黑便与呕血：对于上消化道出血病症，其特征性表现为黑便与呕血。对于幽门以上部位发生出血者，常出现黑便与呕血情况；对于幽门以下部位发生出血者，常出现黑便。是否存在潜在出血表现:(1)呕吐出迅速积聚在胃中的鲜红色的血液则出现呕血。(2)胃液、呕吐物或大便潜血阳性,提示可能为出血患者。(3)对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白(Hb)降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。(4府在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或GBS1z见分层图二中任意项，应考虑
8、为危险性急性上消化道出血。(5)严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或Hb水平过低均提示严重失血。(6)当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿的上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。2 .血常规变化与贫血：急性大出血后多会出现失血性贫血情况，出血早期，红细胞积压、红细胞计数和Hb浓度变化不显著，通常会在34小时以上时段发生贫血。上消化道大出血一般会发生于25小时时段，白细胞计数呈现显著递增趋势，在止血23天后恢复正常。若患者伴脾亢与肝硬化，白细胞计数未出现递增趋势。3 .失血性四周循环衰竭：若患者出血量未超过400ml,则不会有任何症状出现，但如果出血量达到中等量，则
9、易诱发软弱无力、头晕和进行性贫血发生，若患者突然站立，则会出现血压偏低和口渴、晕厥和肢体冷感等症状。大量出血指的是出血量能达到全身血量的30%50%,则容易诱发休克情况出现，以呼吸困难和面色苍白、神志不清和四肢湿冷为主要表现。4 .发热：主要是由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭血液中的蛋白质分解吸收导致。5 .氮质血症：消化道出血导致大量血液蛋白的消化道产物在肠道吸收，引起BUN升高，从而使肾血流量减少所导致。05、上消化道出血严重程度分级常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、心率、血压和实验室检查等)判断失血量，休克指数(心率/收缩压)是判断失血量
10、的重要指标。分级失血量(mL)血压(mmHg)I心率【次min)血红蛋白(gL)症状休克指数轻度10070IOO晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压1201.5注：1mmHg=0.133kPa；休克指数=心率/收缩压06.上消化道出血危险程度分层表2急性上消化道出血危险程度分层分屋症状体征休克指数处置医疗区域极高危心率120次min,收缩压70mm%或急性血压降低（柒础收爆压降ft30-60nunHQ.心跳M吸停止或卜律不除定.通气气合不能推持1.5立即复苏急诊抢救区高危心率100120次Zmin.收照压7090mm队.球厥、少乐、意识模帆国肢末梢湿冷、持续的嘤机或便H1.0-1.5立即监
11、护牛命体征.10min内开始枳救救治急诊抢救区中危也乐、心率、HhM本正常.生命体征行时捺定.宓龄或伴产政川础疾病.存在潜在生命威胁0.5-1.0优先诊治.3Omin内接诊,候诊时间大于30mm需再次评估急诊普通诊疗区低危生命体征平稳0.5顺序就诊.6Omin内接诊,候诊时间大于60min需再次评估急诊并通诊疗区极低危病情法定.GBSWI0.5随访门诊07、上消化道出血的紧急评估1 .意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。2 .气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。3 .呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。4 .循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注
12、情况。条件允许时行有创血流动力学监测。附表1TheGlasgowBlatchfordscore(CBS)评分系统项目参数得分收缩压（mmHg）100109I90-992903血尿素策（mmol/L）6.57.928.09.9310.0-24.94N256血红蛋白（gL）男性120129111I9316女性1001191tncvarkcalbleeding.#WCMigrph)Mgicgrapby.ifMt3图I.急性上消化道出血急诊诊治流程09,处置措施1 .生命体征检测：现场及运送患者途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。2 .卧位护理：卧床休息和监测生命体征，有一点很重要，呕血的患者一定要
13、注意头偏向一侧或者侧卧，以防呕血时导致窒息。3 .饮食护理：大量出血的急性期要禁止饮食，少量出血时可以选择进食或者温良的全流食。食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食两三天。其他呕血者禁食4小时，如无呕血或单纯黑便者，可进食温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。4 .吸氧，保持安静，对烦躁不安者可给予镇静剂（肝病患者慎用）o5 .建立静脉通道，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。可用全血、血浆或生理盐水等迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。一般认为输血的指征有：烦渴、冷汗、休克者；收缩压低于12kPa（90mmHg）,脉率在120次min以上者；血红蛋白在70g/L以下且继续出
14、血者。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者不宜用右旋糖酢类及不宜过多使用库血，亦不宜输液（输血）过多、过快，以免诱发肝性脑病和再出血。6 .三腔两囊管的使用：对于反复呕吐者应放入鼻胃管或三腔两囊管压迫止血。7 .内镜检杳和内镜下止血：内镜检查是明确消化道出血病灶的关键检查应在出血后2448小时内行急诊胃镜检查前提为生命体征平稳。内镜下有一些止血的方法，包括喷洒止血药物、热凝固止血，还可以放置血管钳去钳夹出血的血管断端。10.常用药物选择1.抑酸类：质子泵抑制剂临床应用：在明确消化道出血的病因前，尽早经验性静脉给予大剂量质子泵抑制剂（PPI）,以使胃内PH值快速升高至6,并与生长抑素合用，以赢得确诊及特异
