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1、2023儿童炎性肠病的营养支持治疗摘要炎性肠病（IBD）是一种复杂的多因素免疫介导性疾病。营养不良在儿童IBD中普遍存在，应定期进行营养风险筛查及营养评定。对于IBD患儿营养治疗无论是作为一线治疗还是预防及纠正营养不良都占有重要地位。文章对儿童IBD管理中的营养策略进行概述,旨在科学证据的基础上为儿科医生临床应用提供依据。炎性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括克罗恩病（CDX溃疡性结肠炎（UC）和未分类IBD（IBD-U近几十年来,无论儿童还是成人IBD的发病率逐年增加，已成为一种世界性疾病。目前IBD的确切发病机制尚不明确,
2、可能与遗传、免疫、微生物和环境因素之间的相互作用有关。在环境因素中，越来越多的研究表明，饮食在IBD的发生和发展中发挥重要作用1o营养不良在IBD儿童中普遍存在，对疾病病程、临床治疗反应、手术预后和生活质量等均产生负面影响。因此，营养治疗在IBD患儿中非常重要，已成为多学科IBD管理的重要组成部分。本文将对IBD患儿的营养状况及评估、肠内营养（EN）、肠外营养（PNX特殊饮食疗法、营养补充剂等方面进行综述，旨在提高儿科医生对IBD患儿营养管理的认识及临床应用。1儿童IBD的营养风险筛查与评估营养不良在IBD患儿中普遍存在，活动性疾病多见,CD多于UCo有研究显示CD患儿营养不良发生率为29%6
3、0%,CIBD-U为15%35%20IBD患儿营养不良发生机制一般是多因素的，包括食欲下降、高代谢状态、肠道吸收不良、饮食限制、药物及手术的副反应等。营养不良是影响IBD患者预后的重要因素，其与住院时间、感染率、血栓栓塞事件、术后并发症、病死率增加以及生活质量下降密切相关3-4o因此，IBD患儿作为营养不良的高风险人群，应积极进行营养风险筛查与营养状况评估。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南建议应对所有IBD患者定期进行营养风险筛查30尽管儿童有多种营养风险筛查工具，但目前针对IBD患儿尚无公认的筛查工具推荐。有研究显示针对IBD儿童，Stamp.Strongkids和Pnrs3种营养风
4、险筛查之间一致性较好，但Pyms和其他筛查一致性差5L营养评估是IBD患儿营养管理的核心组成部分,包括详细的病史、膳食调查、体格检查、实验室检查、家庭及环境评估等。根据欧洲J用胃肠病学、肝病学和营养学会（ESPGHAN）指南建议将35d的饮食记录作为能量及营养摄入的最佳评估方法6L体格检查应监测患儿体重、身高、体重指数等，并绘制标准化生长曲线图。欧洲CD结肠炎组织（ECCO）ESPGHAN共识建议以612个月内身高增长速度的标准差作为监测CD患儿生长的最佳指标,其次是年龄别身高Z评分。营养不良和线性生长受损可能是疾病活动的标志，应将其恢复视为治疗目标6-7o另外，由于IBD患儿常出现青春期延迟
5、，建议对10岁及以上的儿童定期评估青春期发育情况，直到青春期结束6o另外，尽管部分IBD患者体重指数（BMI）正常，但身体成分可能发生了改变，人体成分分析可以识别常用参数无法识别的肌肉量减少等，有助于评估及监测IBD患者营养状况。IBD患儿中微量营养素缺乏十分常见，尤其是铁、维生素D、维生素Bl2、叶酸、钙、锌等，常受疾病分型、肠道受累位置、肠切除、肠屡及药物等影响,因此应密切监测IBD患儿微量营养素缺乏并及时补充。2儿童IBD的营养支持治疗IBD患者的管理主要包括药物、营养和手术治疗。对于儿童IBD营养治疗占有不可忽视的地位，除了预防及纠正营养不良外，更重要的是可以起到治疗疾病作用。IBD患
6、儿营养治疗方式包括肠内营养完全肠内营养（EEN部分肠内营养（PEN）I特殊饮食疗法、PN、营养素补充等。2.1 肠内营养与特殊饮食疗法2.1.1 EEN2.1.1.1 EEN的应用EEN是基于肠内营养配方的一种完全排除饮食疗法，通过要素、半要素或多聚配方满足患儿100%营养需求。EEN已被证明可改善儿童CD的临床症状、黏膜愈合和营养状况等，临床缓解率与全身性皮质类固醇相当6,在黏膜愈合方面甚至优于后者8,且副反应小。目前EEN的确切作用机制仍未知，可能涉及排除特定的饮食成分、直接抗炎作用、肠道休息、上皮屏障恢复以及肠道微生物调节以及营养状况改善等9oECCO/ESPGHAN推荐EEN作为诱导轻
7、中度儿童CD的一线治疗，用于诱导症状首发及复发时的缓解6,8OEEN的主要指征为活动性管腔CD,无论疾病部位如何，尤其营养不良患儿。目前没有足够的证据推荐EEN用于孤立的口腔或肛周疾病以及肠外表现患儿,也不推荐作为CD患儿的维持治疗手段6-70对于UCBJLz不推荐EEN用于诱导和维持缓解6,但管饲EN可根据营养实践推荐作为重度UC的营养支持治疗3在EEN临床实施过程中，需要考虑的因素包括配方的选择、剂量、给药途径以及最佳给药持续时间、副反应及依从性等。2.1.1.2 EEN的配方选择EEN配方根据蛋白质来源分为要素、半要素和多聚配方。没有证据表明蛋白质的不同来源会影响EEN的功效，许多研究比
8、较了不同类型的肠内配方在治疗活动性CD中的疗效,结果显示不同配方在疾病缓解方面差异无统计学意义6,100虽然有研究指出低脂肪含量(20g/1000kcal)和高脂肪含量EN配方之间的临床缓解率差异无统计学意义，但非常低的脂肪含量(3g/IOOokcal)和非常低的长链三酰甘油与其他EN制剂相比具有更高的缓解率，然而研究的质量证据等级较低11。目前没有足够的证据表明肠内营养配方在蛋白质组成、脂肪含量或特定营养补充剂等在疾病缓解方面存在显著差异。对于CD患儿EEN配方的选择，胃肠道功能良好且无牛奶蛋白过敏的患儿，应首选标准聚合物配方；严重吸收不良、胃肠功能受损的患儿可选择要素、半要素配方6o聚合配
9、方不仅耐受性好、成本效益高,鼻胃管喂养需求少,且可更好的增加体重12,而要素配方由于味道或气味欠佳依从性差可能成为实施中的限制因素。2.1.1.3 EEN的途径及喂养量EEN的途径包括口服和管饲,最佳途径取决于患儿进食能力、胃肠道吸收功能、解剖异常、营养状况以及目标需求等。口服通常为首选方式，当口服摄入不足或无法经口喂养时可选择管饲方式60但在临床实践中EEN的途径可能对患儿的生活质量和依从性产生影响，有研究显示使用要素配方时通过鼻胃管相较于口服途径依从率更高，尤其是住院患儿10,因此需要根据患儿的情况个体化选择喂养途径。IBD患儿应在EEN中获得足够的能量及营养素以达到最佳治疗效果。与健康儿
10、童相比，没有足够的证据表明IBD患儿的能量和宏量营养需求增加6o肠内营养处方可基于患儿每日能量需求。推荐使用Schofield方程计算静息能量消耗，并根据IBD患儿营养状态及日常活动等增加应激及活动因子。IBD缓解期儿童的蛋白质需求与健康儿童相似，但在营养状态差、体重减轻或生长迟缓的活动性疾病时，建议蛋白质摄入量至少增加25%6o2.1.1.4 EEN的实施时间对于EEN的实施时间临床研究的范围从212周不等,大多数使用68周6,但在某些情况下长达12周的疗程可能会增加疗效12o研究发现CD患者临床症状可能在EEN几天后改善，但黏膜愈合需要数周时间9L一般情况下，在开始EEN34周时可观察是否
11、有效，如果EEN不能有效诱导缓解，则需考虑其他诱导疗法。但即使未能达到缓解的患者，继续给药也可能产生益处12,而延长治疗时间是否可以降低复发率仍有待证实。对于EEN首选或最佳治疗持续时间，目前有指南建议CD患儿EEN至少8周602.1.1.5 EEN重新引入食物目前尚无IBD患儿EEN后饮食重新引入最佳时机以及管理方案。ECCO/ESPGHAN指出可在23周内每23d逐步减少配方奶粉量，同时重新引入并稳步增加固体食物，直至达到正常饮食量71需要注意的是，重新引入正常食物后患者食物不良反应并不常见，没有明确的证据支持引入时予低过敏性饮食13o对于没有胃肠道狭窄证据的IBD患儿,不建议限制纤维。2
12、.1.1.6 EEN监测EEN是一种非常安全的营养治疗方法,几乎没有严重副反应，部分可能出现一些轻微的副反应，如恶心、腹痛、肠胃气胀或腹泻等。但对于长期营养受限、严重营养不良的IBD患儿在极少数情况下,突然重新引入营养物质有发生再喂养综合征风险。因此，这些患儿在开始接受EEN治疗时，必须采取标准的预防及干预措施防治再喂养综合征，特别注意磷酸盐和硫胺素的补充3L目前在EEN实施过程中面临最大的挑战是依从性，通常依从性随着治疗时间的延长而降低。据报道在IBD患者中EEN不依从性可高达41%14o因此，需要多学科团队合作提高EEN的依从性。2.1.2 PENPEN是基于肠内营养配方同时联合或不联合定
13、向排除饮食的一种营养治疗方式。目前评估IBD患者PEN临床疗效的研究差异较大，可能与不同研究中肠内营养比例、允许的食物类型和治疗持续时间差异有关。ECCO/ESPGHAN目前不推荐单独PEN作为儿童CD的诱导缓解，也没有足够的数据支持单独PEN作为儿童CD的维持治疗7,但一些弱的证据表明，在维持小儿CD的缓解方面，PEN可能部分有效，在达到临床缓解的低风险CD患儿中，维持至少50%能量需求PEN的单药治疗可延长缓解期8o推荐PEN与其他药物一起用于维持特定患者的缓解，如病情较轻或低复发风险患者6-7,还可作为IBD患儿治疗之间的短期桥梁以及纠正营养不良。荟萃分析显示与英夫利昔单抗单药治疗相比，
14、PEN联合英夫利昔单抗治疗IBD患者在维持1年后的临床缓解方面更有效15oPEN提供形式包括夜间管饲喂养与白天正常进食相结合、每隔几个月短时间爆发管饲喂养,或作为全天正常进食外口服营养补充12o但目前对于IBD患儿PEN维持缓解的最佳剂量和持续时间仍需深入的研究探索。另外，虽然不联合排除饮食的PEN缺乏令人信服的证据支持CD患儿的诱导缓解，但已有高质量、循证饮食疗法证实PENCD排除饮食（CDED）可用于活动性CD患者的诱导缓解。对于儿童UC不支持PEN用于诱导或维持缓解1L2.1.3 饮食作为IBD诱导和维持疗法尽管对于CD患儿EEN具有出色的疗效和安全性，但较差的依从性是其在临床应用中的主
15、要限制，很难作为一种长期的治疗手段，且部分患者停止EEN后常出现复发。因此，目前围绕IBD已经开发了多种形式的特殊饮食疗法,如CDEDx特定碳水化合物饮食（SCD1CD-TREAT饮食、低低聚糖和多元醇（FODMAP）饮食、地中海饮食以及IBD抗炎饮食等。2.1.3.1 CDEDCDED是将PEN与特定的排除饮食相结合的一种饮食治疗方式，不仅用于CD患儿诱导缓解，也可作为长期维持缓解策略。CDED是一种多阶段的全食物饮食，主要限制动物脂肪、缺质、乳制品、加工肉类、乳化剂等，增加水果、蔬菜和抗性淀粉摄入，旨在减少可能对微生物组、肠道屏障和肠道免疫产生负面影响的饮食成分暴露16o食物主要分为三大类
16、：强制性食物、允许食物和不允许食物。CDED疗程分为3个阶段：前两个是诱导阶段，每个阶段持续6周，第3个阶段从第13周开始，进入维持阶段。第1阶段是限制性最强的阶段，包括50%PEN,其余50%营养需求由强制性食物和一些允许食物提供。除了消除引发炎症的饮食成分外，第1阶段还限制水果和蔬菜的摄入量，以减少纤维暴露。在第2阶段，PEN剂量从营养需求的50%降至25%,除了5种强制性食物，允许食用更多食物，增加更多的水果和蔬菜。此外，在第1阶段不允许食用的潜在有害食物（即熬质、红肉、豆类等）也少量逐渐重新引入。第3阶段进入维持阶段，由25%的PEN组成,该阶段无强制性食物，允许患者继续摄入富含健康食物的饮食，没有特定的持续时间，旨在通过一种更健康的饮食方式,最终实现长期控制疾病的目标9,170研究显示CDED在诱导CD患儿临
