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1、2023急性胰腺炎诊治指南要点与超声应用(完整版)PART01急性胰腺炎定义急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)z指多种病因引起的胰酶激活，对胰腺自身及周围器官产生消化作用，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病,病情严重者可发生全身炎性反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)并可伴有器官功能障碍(organdysfunction,OD)oPART02诊断标准临床上确诊AP需至少符合以下3项特征中的2项：1、与AP相符合的腹痛症状；2、血清淀粉酶和(或)脂肪酶至少高于正常上限3倍;3、腹部影像学检查符合AP的影像学特征。P
2、ART03严重程度分级修订版Atlanta分级(revisedAtlantaclassification,RAC)和基于决定因素的分级(determinant-basedclassification,DBC)可有效应用于AP严重程度的判断与分级。急性胰腺炎分级诊断系统分级系统轻症中度政猛危爪症RAC分级无器仃功能障碍和局部出现一过住(48h)器官功能出现持续性(48h)无并发症障碍和(或)局部并发症器官功能障碍DBC分级无器官功能障碍和胰脓出现一过性(W48h)器TT功能出现持续性(48h)籍有功出现持续性(48h)器仃功(胰周)坏死障碍和(或)无菌性坏死能障碍或喏染性坏死能障碍和暮柒性坏死注
3、:RAC分级.即修订版Mimta分级,依据改良Vamhall评分进行器官功能障碍诊断：DBC分级.即侬于决定因素的分级.依据序贯器官我竭(SOFA)if分系统进行器官功能障科诊断1.RAC分级系统：已广泛应用于临床诊疗和研究过程中。(1)轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP):主要以AP相关的临床表现和生化指标的变化为特征，无器官功能障碍和局部并发症，通常可在12周内痊愈，病死率较低。(2)中重症急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitisfMSAP):具备AP的临床表现和生物化学改变，通常仅有一过性的器官功能障碍，持续时间通常4
4、8h,伴或不伴有局部或全身并发症。(3)重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP):具备AP的临床表现和生物化学改变，器官功能障碍持续时间通常48h02、DBC分级系统：依据器官功能和感染两项指标进行分类,有助于临床医生对AP严重程度做出及时、准确的判断，从而采取有效的治疗方式。（1）轻型AP:无胰腺（胰周）坏死及器官功能障碍。（2）中型AP:无菌性胰腺（胰周）坏死和（或）一过性（48h）器官功能障碍。（3）重型AP:感染性胰腺（胰周）坏死或持续性（48h）器官功能障碍。（4）危重型AP（criticalacutepancreatitis,CAP）:持续性器官功能
5、障碍伴感染性胰腺（胰周）坏死。PART04病程分期病程分期：分为早期（发病时间2周）和后期（发病时间2周）。早期与后期的临床特点分别为器官功能障碍和胰腺（胰周）坏死感染。早期与后期的临床特征存在一定重叠。早期治疗的重点为加强监护.稳定内环境和器官功能保护；后期治疗重点在于感染和并发症的处理。PART05局部和全身并发症1、依据有无液体积聚和组织坏死，局部并发症分为：会性胰腺炎的局部并发症并发症临床特点急性胰周液体积聚发生在病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，信号均匀，缺乏完整包膜，可以单发或多发急性坏死物积聚发生在病程早期,表现为液体内容物,但是包含混合的液体和坏死组织（胰腺实
6、质或胰周组织坏死），磁共振成像或超声检查有助于与急性胰周液体积聚鉴别胰腺假性囊肿通常发生在起病4周以后，有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等包裹性坏死通常发生在起病4周以后，由坏死组织和加强的壁构成,是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构感染性胰腺坏死通常继发于胰腺假性囊肿或包裹性坏死，内含脓液和坏死组织，计算机断层扫描典型表现为“气泡征”，也包括无“气泡征”的感染(1)急性胰周液体积聚(acuteperipancreaticfluidcollection,APFC)(2)急性坏死物积聚(acutenecroticcoll
7、ection,ANC)(3)胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocysts,PPs)(4)包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON)2、发病4周后持续存在的APFC7在形成包膜后则称之为PPs;而ANC被包膜完整包裹后则称之为WONo3、每种局部并发症均分为感染性和无菌性两种情况，其中ANC和WON继发感染又称为感染性坏死。4、其他并发症包括出血.血栓.梗阻.肠瘦、胰管断裂综合征.胰源性门静脉高压等。5、AP相关器官功能衰竭主要为呼吸循环和肾衰竭，是最严重全身并发症及致死的主要原因。6、腹腔内高压(intra-abdominalhypertensionzIAH)或腹腔
8、间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)和胰性脑病。膀胱压测定是判断腹腔内压力的间接指标。腹腔内压力持续或反复12mmHg或16CmH2。(IcmH2O=0.098kPa)定义为IAH。IAH分为4级：(1)I级：腹腔内压力为12-15mmHg;(2)II级：腹腔内压力为1620mmHg;(3)m级：腹腔内压力为2125mmHg;(4)W级：腹腔内压力为25mmHgo7、当出现持续性膀胱压20mmHg(27cmH2O),并伴有新发的器官功能不全或衰竭时，就可以诊断ACSo推荐采用非手术治疗，包括胃肠减压、腹内减压(引流腹腔积液)、改善腹壁的顺应性、适量补
9、液、控制循环容量和改善肠道功能，目标是将腹腔内压力维持在V15mmHgoPART06AP的治疗AP是一种病因复杂、多因素共同参与的病理生理过程，其疾病的发展过程可能涉及到多个学科领域交叉。因而，多学科综合治疗协作组(multidisciplinaryteam,MDT)模式的广泛应用有助于改善AP病人预后。目前，早期阶段治疗主要包括液体复苏、镇痛和营养支持治疗以及早期并发症的处理。病因治疗是预防AP复发的主要因素，尽早解除病因亦可能改善病人预后。1、目标导向性液体治疗：SIRS引起的组织灌注不足可导致微循环障碍，最终加重胰腺损伤并引起多器官功能衰竭。早期应用目标导向性液体治疗模式有助于改善组织灌
10、注，指导液体入量。以乳酸林格液和生理盐水为首选，补液速度控制510mL(/kgh)。通过监测尿量、平均动脉压、血清尿素氮水平及红细胞比容作为判断复苏是否有效的参考指标。2、镇痛治疗3、营养支持：近年来的研究表明，早期肠内营养支持对AP病人恢复有促进作用，有助于保护肠黏膜屏障，抑制胃肠道细菌易位，从而降低感染性胰腺坏死和全身炎性反应的发生风险。推荐在胃肠功能耐受的情况下，尽早（入院后2472h）开展经口或肠内营养；对于不能经口进食的AP病人，优先选用鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养。肠内营养的途径以鼻空肠管为主，在可以耐受.无胃流出道梗阻的情况下可采用鼻胃管营养或经口进食。经鼻胃管营养有误吸的风险，
11、需注意监测有无胃潴留。4、急诊ERCP的指征和时机：指南推荐，急诊ERCP仅适用于AP合并胆管炎（入院24h内）或持续胆道梗阻（可放宽至入院后72h内）的病人。5.后期局部并发症的外科治疗:AP后期的局部并发症主要包括PPs.WON、出血消化道瘦等。其中，无症状的PPs及WON无需外科干预；而当胰腺坏死合并感染时需要手术治疗。手术干预时机应至少延迟到发病4周以后。新版指南推荐以视频辅助清创和内镜下清创为主的微创手术治疗方式。APFC可待PPs形成后（一般6周）考虑行进阶式微创引流或清除术（不限定手术方式）。对于有症状或合并感染.最大径6cm的假性囊肿和WON可施行微创引流治疗。当引流量Vlom
12、L24h,复查CT确定腔隙减少、消失.无胰瘦时可拔管，应早期（72h）拔除引流管,以减少继发感染。6、Step-up方式已经成为感染性胰腺坏死（infectiouspancreaticnecrosisJPN）的首选治疗策略。对部分全身状态较好的IPN病人，新版指南推荐一步法手术。内镜Step-up并不适用于所有AP病人，对于两侧结肠后间隙以及盆腔腹膜后间隙感染的处理，外科Step-up”优势更明显。同时，考虑到内镜手术需要有经验的内镜医生并使用大量高值耗材，现阶段，推荐外科“Stepup作为IPN治疗首选。7、细针穿刺活检（fine-needleaspiration,FNA）:相关指南认为FN
13、A诊断感染坏死性胰腺炎会造成一定的假阴性（假阻性率约12%25%）,故不推荐常规使用。对于绝大部分患者，通过临床症状（如持续高热）、血中炎症标志物如降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）的升高以及影像学检查（如CT表现为胰周积气、气泡征）等有助于判断感染坏死性胰腺炎。PART07超声与AP1、超声可用于观察胰腺体积变化和胰周炎症改变；2、胆囊结石、胆管结石以及胆管是否扩张等引起AP的病因。对可疑胆源性急性胰腺炎的病人，应在入院时或发病48h内行超声检查，以明确是否存在胆道系统结石。3、2013美国胃肠病学会（AmericanCollegeofGastroenterologyzACG）推荐所
14、有诊断AP患者均需行腹部超声检查；2013国际胰腺病协会(InternationalAssociationofPancreatology,IAP)和2015日本肝胆胰外科协会强调对于疑似AP患者均应行腹部超声检查。4、国内指南认为受胃肠道积气的影响，超声并不能准确诊断APz强调入院时行CT平扫确诊APz采用增强CT或MRI评估其严重程度。的汁-描严Frir*炎症反应王京脍Ie0膜腺RK或)腆周炎H改变2早发或多个粗渣区或Ift的爵防坏死4腺乐死无膜豚耳死0坏死他用毛30%2坏死范用30，4M八JMN/科工W业与4.12而SBM空胃：:注：改良的计算机断层H福产董指故请分为炎在反应坏死.HJKI
15、外并发病评分之和5、磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)或内镜超声(endoscopicultrasound,EUS)有助于发现隐匿性胆道系统结石。6、超声可用于指导急性胰腺炎患者临床营养管理，包括营养方式选择(肠内和/或肠外营养)、肠内营养启动时机、营养管引导置管及定位、营养治疗方案的调整及营养状态评估等。参考文献1、中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2021)J.中华外科杂志,2021,59(7):578-587.2、王鹏旭淌东.急性胰腺炎的国内外主要指南分析J.肝胆胰外科杂志,2017,29(1):153、中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华胰腺病杂志编辑委员会,中华消化杂志编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)J中华消化杂志,2019,39(11):721-730.
