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1、2023肺诺卡菌病的诊治(全文)放线菌是一大类微生物，仅少数种属对人致病，主要为放线菌属和诺卡菌属的部分菌种，因能形成有分枝的长丝，引起的疾病常呈慢性过程，酷似真菌感染，故多年来一直将它们列入真菌。然而，从这些微生物有细胞核无核膜，以分裂方式繁殖，对抗细菌药物敏感而对抗真菌药物不敏感等特性分析，分类学上应认为是细菌。肺诺卡菌病(pulmonarynocardiosis)是由诺卡菌(Ne)-Cardia)产生的肺部化脓性肉芽肿性病变。诺卡菌病总体发病率低，肺是最常见感染部位,约占2/3,其他较常见累及器官为脑和皮肤。【病原体和发病机制】诺卡菌是一种专性需氧的革兰阳性杆菌，能形成气生菌丝，细长的分
2、枝菌丝，形态与放线菌属相似，但菌丝末端不膨大。弱抗酸染色为阳性，在盐酸酒精中较短时间便能完全脱色，以此与结核及其他分枝杆菌鉴别。生长速度慢，24小时仅形成针尖大菌落，35天可见明显的菌落。菌落可呈干燥或蜡样，颜色黄、白不等。以前认为引起人类感染的主要菌种为星型诺卡菌,但近年来通过基因序列分析和核酸杂交鉴定发现，常见种类应为脓肿诺卡菌、brevicatena/PaUCiVOranS诺卡菌复合体、星形诺卡菌复合体、巴西诺卡菌等。诺卡菌广泛分布于土壤中，主要经呼吸道、少数经破损的皮肤侵入人体致病。多数病例有免疫功能低下，如淋巴瘤、白血病、器官移植、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂、实体器官移植者的发病
3、率达0.7%3.5%,本病也是晚期艾滋病患者的一种重要机会性感染，肺泡蛋白沉积症患者易感。1/3患者无明显免疫抑制等基础疾病。【病理】主要病理改变为化脓性肉芽肿伴有大量中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，组织坏死、形成脓肿，其内可发现革兰阳性分枝菌丝。肺组织可呈急性、亚急性或慢性化脓性病变，表现为融合性支气管肺炎、肺实变、坏死性肺炎伴空洞形成，并常累及胸膜产生胸腔积液或脓胸，可经血道播散引起脑脓肿。【临床表现】常呈亚急性起病，免疫功能低下患者可表现急性起病。主要症状有咳嗽、发热、胸痛、消瘦，部分有脓痰或血痰，但非特异性，与肺结核、肺曲霉菌和隐球菌感染相似。约5%伴发脑脓肿，出现严重头痛、呕吐、定
4、向力障碍、认知损害以及意识模糊等症状。胸部影像学表现形态各异，单发或多发肺结节、团块影最常见，其他表现包括实变，伴液平空洞、浸润、胸腔积液等。偶见粟粒样或弥漫性肺间质浸润灶，极少钙化。国内以肺部浸润渗出病灶和中等量胸腔积液表现多见。【诊断】对于常规经验性抗生素治疗无效的肺炎，尤其有易感因素的宿主，需考虑本病。急性诺卡菌肺炎应与其他肺炎鉴别；亚急性或慢性感染的症状和胸部影像表现易与肺结核、其他真菌感染相混淆，必须依靠病原学检查、组织病理学以明确诊断。常规痰标本不易发现病原体。建议经支气管镜采集下呼吸道分泌物，或者经支气管镜或经皮肺穿刺活检，或采集胸腔积液进行涂片和培养检查。16S核糖体RNA基因
5、测序，有利于分离菌种的快速鉴定。我国临床上诺卡菌检出率低，可能因为对涂片的观察缺乏经验、未对疑似患者进行改良抗酸染色检查，或者培养时间不够长而导致大量的漏检漏诊。【治疗】复方磺胺甲嗯嗖(TMP-SMX)仍为肺诺卡菌感染的主要/首选治疗药物，成人剂量为1.Og,每天3次。由于部分菌种对磺胺类耐药且播散性感染的病死率高，故对重症或难治性感染，应根据体外药敏试验结果选择敏感药物，经验性治疗推荐联合用药。比如：复方磺胺甲嗯嗖+阿米卡星(7.5mgkg,q12h)+头抱曲松(2g,412坨或亚胺培南(0.59,q6h)o耐药监测显示，诺卡菌对利奈嘤胺的敏感率为100%。建议利奈嗖胺600mg,口服，bid,可作为备选方案，但较长时间使用时常出现骨髓抑制。对于磺胺不能耐受者，可以使用莫西沙星替代。米诺环素也可选择使用。病情稳定后，可以改用口服药物。整个疗程需要46个月，免疫抑制患者则延长至612个月，以防复发。总体病死率25%H半有菌血症、急性起病、接受糖皮质激素或免疫抑制剂、感染播散累及多个不相邻器官的感染或脑膜炎者，预后较差。
