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1、2023超声内镜引导下组织胶注射治疗在胃静脉曲张中应用（全文）中华医学会消化内镜学分会食管与胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组近期组织全国相关领域权威专家讨论，提出了肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张内镜下组织胶注射治疗的专家共识1L组织胶注射治疗的常规方法是在内镜直视下进行，本专家共识的推荐意见12中指出：有条件的单位，可考虑使用超声内镜（endoscopicultrasonography,EUS）弓I导下组织胶注射治疗或联合弹簧圈置入术作为胃静脉曲张出血的一级预防、控制急性出血及二级预防措施，特别适用于直径2cm、常规内镜治疗失败或伴有较大脾肾或胃肾分流者（直径5mm）o为什么要将EUS应用于胃静脉
2、曲张的治疗？相比于传统的内镜直视下注射，EUS引导下组织胶注射治疗或联合弹簧圈置入术在胃曲张静脉的治疗中有何优势？本文将对此作出详细解读。EUS由于具有常规内镜所不具备的获得精细断面解剖信息的功能，一直是消化道与胆胰疾病诊治的重要手段。近年来，随着EUS诊治技术的应用拓展，开始涉及内脏血管介入治疗领域，尤其是对胃静脉曲张的EUS引导下介入治疗在技术上具有明显的先天优势。首先，EUS能够在胃腔内进行超声扫描而获得胃壁内外的断面解剖信息，并能通过多普勒血流成像功能敏感而又直观地显示胃壁内外曲张静脉的血流信号。其次，由于超声扫描是实时进行的，因此在EUS引导下的整个注射过程是超声可视化的，不但能够准
3、确地引导注射针刺入血管腔内，而且能够监控整个注射过程中的血管腔内回声变化，这种靶向的精准注射既可以有效避免普通内镜直视下盲目注射可能发生的血管外注射，又可以随时监测曲张静脉的管腔闭塞与血流消失情况，假如注射后仍有血流残留，可随时进行额外的补充注射。此外，通过EUS扫描观察，可以准确地找到胃曲张静脉的来源支血管进行处理，这样可以起到事半功倍的疗效，而且可以明显减少组织胶的用量，大大降低因组织胶带来的异位栓塞风险。另外，一旦EUS进入胃腔，超声扫描可以不受内镜下视野的影响，这一点能为常规胃镜止血时无法暴露出血部位的临床困境提供解决方案，此时可在EUS引导下，对可疑出血部位的胃壁内曲张静脉进行穿刺注
4、射、闭塞治疗后往往能够有效止血，为抢救赢得时机。特别值得指出的是，孤立型胃底静脉曲张(isolatedgastricvariceszIGV1)由于常存在较粗的胃肾分流道，内镜下组织胶直接注射术发生肺栓塞等严重并发症的风险较高而大大限制了其临床应用,而EUS引导下介入治疗可以在IGV1曲张静脉内置入带纤维绒毛的微弹簧圈后再行组织胶注射从而提高血管闭塞效果并显著降低异位栓塞的发生。这是由于弹簧圈具有记忆合金金属丝和人造纤维制成的特殊构造，金属丝在释放于血管腔内之后即可盘曲于血管腔内，而缠绕于弹簧圈上的人造纤维则漂浮于血流中大大增加黏附面积，可以网罗血小板最终形成血栓。但是单纯应用弹簧圈填塞血管完全
5、阻断血流的速度比较缓慢，如果在置入弹簧圈后即刻追加注射组织胶，则可迅速形成钢筋水泥样的栓塞效果，通过多普勒血流图可以实时地观察到血管完全闭塞后血流消失的现象。IGV1型胃曲张静脉以位于胃底穹窿部Lgf居多，此时若要在EUS引导下穿刺目标血管获得成功，EUS的探头位置一般位于食管下端，穿刺路径是从食管黏膜面经过His角到达胃底曲张静脉的。注水充盈胃腔有利于胃底曲张静脉的EUS显示,如果位置合适也可尝试在胃腔黏膜面直接穿刺曲张静脉。文献认为经过His角穿刺由于有食管固有肌层的保护不太容易发生穿刺拔针后的背向出血，理论上应该比胃黏膜面直接穿刺曲张静脉更加安全。笔者的临床实践体会是，胃黏膜面直接穿刺法
6、在EUS下弹簧圈置入后如果即刻注射组织胶可以达到迅速断流的效果，这时拔针一般并不会造成针眼活动性出血。前向直视型超声内镜和纵轴超声内镜均可进行EUS引导下弹簧圈置入联合组织胶注射术，操作上以前者更为方便，免除需要反复更换内镜的繁琐，但是在图像视野与质量上稍逊于后者。GOV不同于IGVl,其血流一般都来源于胃左静脉,通过其胃支、食管支、高位食管支甚至是异位高位食管支流向奇静脉而进入体循环。与IGV相比,由于GOV的血管内径相对较细，流速相对较慢且进入体循环前的行经路径相对较长，故注射组织胶注射一般不易发生肺栓塞。因此，对于GOV可以在EUS引导下直接注射组织胶，除非曲张静脉严重，管腔较大(单根血
7、管内径6mm以上)，为了提高栓塞效果可以联合弹簧圈置入。GOV患者无论是GoVl还是GOV2,均同时存在食管静脉曲张，内镜超声引导下曲张静脉精;隹断流术(end。SCoPiCultrasonographyguided-selectivevaricesdevascularization,EUS-SVD)可对GOV的来源血管-胃左静脉的胃支进行EUS引导下精准注射栓塞治疗,既可完全闭塞胃曲张静脉的来源血管从而阻断血流，同时也可显著减轻甚至闭塞食管曲张静脉。浙江大学医学院附属第一医院自2016年开始探索EUS在食管、胃曲张静脉中的临床诊治工作，2018年3月正式开展EUS-SVD常规治疗GOV,至今
8、已完成Iooo余例次GOV的EUS-SVD,发现较常规内镜下组织胶注射术在GOV破裂出血的二级预防中具有更加安全、高效与经济的优势。即使是在内镜下无明显可见胃底曲张静脉的食管静脉曲张患者，EUS往往也能找到存在于贲门下胃壁内外的、穿入胃壁后潜行于固有肌层或黏膜下层、上行至食管后曲张于黏膜层的胃左静脉胃支来源血管。必须指出的是，内镜直视下注射仍是目前胃曲张静脉组织胶注射治疗的常规方法，特别是在急诊止血中简便易行、疗效确切。但是对于内镜直视下注射无法有效止血的情况下，有条件的单位应该采用EUS下介入治疗，有EUS介入治疗和胃曲张静脉处理经验的专家往往可以达到安全、有效的止血效果。对于胃曲张静脉进行
9、一级预防和二级预防的择期患者尤其是IGV,有条件的单位应该优先考虑采用超声内镜引导下组织胶注射治疗（IGV患者同时联合弹簧圈置入）以获得更好的临床疗效、更低的并发症发生率与治疗费用。EUS引导下血管介入治疗对技术要求相对较高，需要兼具EUS介入治疗和胃曲张静脉处理的临床经验。在目前这方面专门人才紧缺的情况下，除了加强培训与学习以尽快掌握该项技术之外，EUS介入专家与胃曲张静脉诊治专家密切合作、同台手术也是备选方案。参考文献(略)陈洪潭.肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张内镜下组织胶注射治疗专家共识解读超声内镜引导下组织胶注射治疗在胃静脉曲张中的应用”口.中华胃肠内镜电子杂志,2023,10(1):7-8.
