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1、医院感染管理制度汇编第一节医院感染管理工作制度医院感染管理委员会工作制度根据医院感染管理办法医院感染预防与控制评价规范等法律、行政法规的规定，制定本制度。一、组织建设医院感染管理委员会主任由分管院长担任，副主任由医院感染管理科负责人担任，委员由医务部、护理部、后勤管理科、设备科、门诊部、药学部、预防保健科、基建科、检验科、重症监护室、急诊科、消毒供应中心、手术室、内镜室、部分临床科室负责人和其他有关部门组成，秘书由医院感染管理科人员担任。委员会办公室设在医院感染管理科，负责日常工作。二、工作职责1 .认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医
2、院感染诊断标准并监督实施。2 .根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3 .研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4 .研究并确定本医院的医院感染重点部门（特别是手术室、重症监护室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿科、内镜室）、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5 .研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6 .建立会议制度，委员会每季度召开1次工作会议，围绕临床和
3、相应科室在医院感染管理中出现的问题以及需要多部门协同解决的问题，进行追踪整改，布置下一阶段的工作重点，会后形成会议纪要上报院部，经院部会议审议通过后，根据情况确定传达和执行范围。7 .根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理与药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8 .其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理工作制度为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量,保证医疗安全，根据传染病防治法医疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规的规定，制定本制度。一、组织建设1 .由医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组组成三级网络管理。2
4、.由医院感染管理科负责，按医院感染管理办法相关要求组织实施，各职能科室根据相关要求履行职责，各科室医院感控管理小组负责本科室日常工作。3 .医院相关部门分工协作，联动机制，实施信息及时共享，共同推进我院医疗质量与安全管理及持续改进。二、工作职责医院各部门工作人员应自觉遵守医院感染管理制度，不断提高对医院感染预防与控制的认识，有效的预防和控制医院感染的发生。L对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。4 .对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。5 .对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者我院负责人报告。6 .
5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。7 .对传染病的医院感染控制工作提供指导。8 .对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。9 .对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。10 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。11 参与抗菌药物临床应用的管理工作。12 .对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。13 .组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。14 .完成医院感染管理委员会或者我院负责人交办的其他工作。医院感染高风险重点科室监管制度依据医院感染预防与控制评价规范医疗机构感染预
6、防与控制基本制度（试行），制定本制度。一、重点科室医院感染的预防与控制医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率或引发感染风险高等特点的科室，包括新生儿科、重症医学科、血液透析室、感染性疾病科、手术室、产科、急诊科、口腔科、介入导管室、输血科、内镜室、消毒供应中心等。二、管理要点（一）新生儿科15 人员管理，加强手卫生管理。2、患者管理，包括加强极低体重儿保护性隔离的管理与外院转进患儿的过渡观察管理。3、加强配奶流程管理。4、新生儿沐浴管理。5、环境清洁、消毒管理。6、暖箱过滤网和空调出、回风口管理。（二）重症医学科1、工作人员管理，加强手卫生管理。2、加强探视人员的管理。3、感染、疑
7、似感染与非感染患者分区安置，根据感染患者传染途径实施相应的隔离措施，经空气传播的感染患者须安置在负压病房。4、多重耐药菌防控管理。5、加强主动监测。6、环境清洁、消毒管理。7、仪器、设备清洁、消毒管理，特别是呼吸机管路管理。8、空调出、回风口管理，以及负压病房维护记录。（三）血液透析室1、做到分区管理，乙肝、丙肝、梅毒专机透析，洁污分开。2、工作人员管理。3、对新入患者进行血源性传播疾病筛查；对于长期血透患者，定期（6个月）做好血源性传播疾病筛查。4、隔离透析区物品专用（如治疗车、抢救车、透析器、管路、药品、手套、口罩、隔离衣、消毒湿巾等）。5、环境清洁、消毒管理。6、仪器、设备清洁、消毒管理
8、，特别是透析机。7、加强透析器等医疗废物的管理，严禁重复使用。8、规范各项微生物监测，如透析用水、内毒素、消毒剂、手卫生、物体表面、空气培养等。（四）感染性疾病科1、做到分区管理，洁污分开。2、标准预防，认真落实个人防护。3、根据感染患者的传染途径实施相应的隔离措施，经空气传播的患者原则上在宜安置在负压病房，不能满足上述条件的，则须安置在通风良好的独立病房。4、医疗废物管理。（五）手术室1、加强布局流程管理，洁污分开。2、人员管理，包括：加强外科手消毒管理；严格遵守无菌技术操作规程；加强外来人员（器械专员）管理。3、加强外来器械消毒、灭菌管理。4、一次性使用无菌物品管理。5、接台手术环境自净管
9、理。6、环境清洁、消毒管理。（六）介入/心内导管室1、加强布局流程管理，洁污分开。2、人员管理，严格遵守无菌技术操作规程。3、一次性使用无菌物品管理。4、接台手术环境、物体表面清洁、消毒管理。5、环境清洁、消毒管理。6、医疗废物管理。（七）产科1、母婴同室的管理，特别是手卫生、母乳的管理。2、新生儿沐浴管理。3、环境清洁、消毒管理。（A）产房1、加强布局流程管理，洁污分开。2、进入产房人员按手术室管理要点进行管理。严格遵守无菌技术操作规程。3、加强产前筛查的管理，特别是血源性传播疾病，如乙肝、丙肝、艾滋病，此类待产妇须安排在隔离分娩室分娩。（九）急诊科1、人员管理，加强手卫生，严格遵守无菌技术
10、操作规程。2、预检分诊，须将疑似或确诊呼吸道传染病患者安置在单间隔离病房。3、环境清洁、消毒管理。（十）口腔科1、工作人员做好个人防护，严格遵守无菌技术操作规程。2、口腔用水的管理。3、加强仪器、设备及各种器械的清洁、消毒管理。（H一）输血科1、布局流程管理符合要求。2、洁污分开。（十二）内镜室（包含支气管镜、纤维喉镜）1、布局流程管理符合要求，洁污分开。2、内镜清洗工作人员防护管理。3、加强软式内镜清洗、消毒、灭菌管理。4、一次性手术器械管理。5、内镜有创操作管理。6、接台内镜手术环境、物体表面清洁、消毒管理。7、加强微生物监测，如消毒和灭菌内镜的监测，消毒剂和灭菌剂的监测。（十三）消毒供应
11、中心1、布局流程管理符合要求。2、工作人员分区、着装要求、个人防护管理。3、加强仪器、设备维护、保养。4、加强复用医疗器械清洗、消毒、灭菌和监测管理。5、外来器械清洗、消毒、灭菌管理。6、严把清洗、消毒、灭菌各项程序。7、环境清洁、消毒管理。8、空调出、回风口清洁、消毒管理。9、各种灭菌器的物理、化学、生物监测。三、职责分工（一）院部1、分管院长为医院感染管理第一责任人，直接领导医院感染管理科。2、医院感染管理委员会负责医院感染管理的规划和指导工作。3、完善相关奖惩制度，考核结果与个人职称晋升、评优评先。（二）科室1、医院感染管理科做好年度、季度工作总结与计划，监督工作计划落实。定期开展医院感
12、染风险评估，至少每年进行1次或在危险因素发生显著变化时进行风险评估，根据风险评估结果制定重点监控项目。监督、指导医院开展的各项工作，严格按照医院感染管理办法执行。2、医务科（1）协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。（2）监督、指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施。（3）监督指导医师和医技人员做好多重耐药菌感染患者消毒隔离工作。（4）负责抗菌药物合理应用的管理工作。（5）对医师和医技人员手卫生规范执行情况进行监督检查。（6）负责组织协调相关科室、部门开展医院感染调查与控制，发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行医师和医技人力调配,组织对患者的治疗和善后处理
13、。3、护理部（1）协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。（2）监督指导护理人员落实医院感染预防与控制，包括严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、职业防护、消毒的管理等的制度及措施。（3）监督指导护理人员做好多重耐药菌感染患者消毒隔离工作。（4）对护理人员手卫生规范执行情况进行监督检查。（5）发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护土人力调配。（6）协助医院医疗废弃物的管理工作。4、人事科将医院感染管理的质控考核成绩与个人晋升、晋级、评先挂钩,由个人行为造成院感暴发事件的，实行一票否决制。5、质量控制管理办公室医院感染管理的监控指标纳入临床医疗质量与安全管理目标中，并督促科室持续改
14、进。6、绩效考核办医院感染管理的质控考核成绩纳入绩效考核管理，落实扣款及发放奖金。7、教育科负责组织医院感染管理及相关知识的培训与考核。8、检验科（1）负责医院感染常规病原微生物、环境卫生学监测工作。（2）协助医院感染管理科完成日常消毒、灭菌效果监测工作。（3）开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及多重耐药菌的耐药性监测，定期总结、分析和公布细菌耐药性监测资料，向各临床科室通报患者样本送检数量、病原菌分布情况、主要病原菌的耐药谱以及多重耐药菌的发生率。当发现有异常细菌或有流行趋势时及时通报相应科室及医院感染管理科。（4）发现MRSA、VRE、CR-AB、CRE、MDR/PDR-PA
15、、产ESBLs细菌、多重耐药结核分枝杆菌、其他广泛耐药细菌（XDR）和全耐药细菌（PDR）等多重耐药菌株即时通知临床科室及医院感染管理科。定期提供全院多重耐药菌及重点部门耐药菌信息，协助完成院感监测项go(5)加强与临床科室的联系，完善、提高微生物检测技术水平。(6)发生医院感染流行或暴发趋势时，承担相关的检测工作。(7)预防本科室人员发生和传播感染。9、药学部(1)制定全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。(2)制定抗菌药物临床应用和管理实施细则抗菌药物分级管理制度，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，实行责任制管理。(3)协助组织医务人员开展抗菌药物合理应用培训。(4)定期进行抗菌药物临床应用监与评价分析报告，提出改进措施、及时为临床提供抗菌药物信息。(5)配合医院感染管理部门完成对消毒药械的相关证明的审核。10、后勤管理科(1)负责空调、新风、净化系统的清洁、消毒、维护和保养工作，并做好记录。(2)落实医疗废物管理制度和
