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1、（建设单位）工程名称：合同确定的工程名称建设单位：建设单位全称（公章）法人代表：建设单位法人代表签字验收日期：竣工验收合格日期工程概况：工程地点；工程类别及数量；工程规划红线确定的实施范围，工程实际实施的具体范围（如有未按规划实施完成的，应说明合法原因）；工程造价；开工、完工日期；工程主要结构设计（如道路地基处理情况，底基层、上基层、面层厚度等）情况；工程确定的勘察、设计、施工、监理单位名称（全称）及相关责任人及资格证书号执行基本建设程序情况：办理立项、施工许可情况（办理时间，证号）；办理质量监督手续情况（如滞后报监应说明原因）；按国家有关规定对勘察、设计、施工、监理及主要原材料、设备、构件采
2、购进行招标的情况；勘察设计文件审查情况对本工程勘察工作的评价：勘察单位合同履约情况；执行法律法规、工程强制性标准情况；提供的地质报告质量情况；按规定参加地基验槽、桩基验孔、基础验收情况对本工程设计工作的评价：设计单位合同履约情况；执行法律法规、工程强制性标准情况；设计质量情况;设计文件交底情况；按规定及时签发设计变更、技术洽商通知情况；工程出现因设计不当造成质量问题，参与技术处理的情况；按规定参加地基验槽、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收和工程竣工验收情况对本工程监理工作的评价：监理单位合同履约情况；执行监理规范及相关法律法规情况、对工程实体质量是否按设计图纸及工程强制性标准控制；监理
3、机构设置及人员上岗情况；监理规划细则执行情况；按规定组织或参与地基验槽、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收和工程竣工验收情况对本工程施工工作的评价：施工单位合同履约情况；按审查批准的施工图设计文件施工情况；执行法律法规、工程强制性标准情况；机构设置及人员到位情况；施工组织设计或施工方案执行情况；工程质量（含资料）情况；按规定申请并参加地基验槽、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收和工程竣工验收情况工程竣工验收依据：执行的法律、法规、规范、标准有关勘察设计文件（含变更）；工程竣工验收程序、内容和组织形式情况：验收程序验收主持人（建设单位负责人）首先介绍验收人员名单，同时介绍工程概况，宣
4、布验收方案（方案另附），征求各方意见；参建各方责任主体相关人员到场，作书面情况汇报；验收组审查工程资料；验收组检查工程实体；验收组形成验收意见验收内容档案资料检查情况工程技术资料和管理档案是否齐全、真实、有效工程实体检查情况工程实体质量是否符合设计和规范标准要求；还存在哪些遗留问题，如何解决的工程外观检查情况工程外观质量是否符合有关设计和规范要求还存在哪些遗留问题，如何解决的工程竣工验收意见:工程参建各方履约和执行设计文件情况；对工程结构安全、使用功能、技术档案资料作出何种评价，（是否符合规范及设计要求），是否同意竣工验收项目负责人:本人签名建设单位（公章）（勘察单位）工程名称：勘察单位：（公
5、章）项目负责人：技术负责人:合同确定的工程名称中标或委托的勘察单位全称本工程项目负责人签字本单位技术负责人签字勘察工作主要参数及标准:勘察工作执行的标准；勘察工作取点范围及数量；工程有关地质情况，地基承载力等技术参数勘察文件变更情况及对原设计功能的影响:工程实施过程中有无出现地质情况与地质报告不符的情况，如有，则在何范围内补探，补探的地质情况和地基承载力参数如何，对原设计功能形成哪些影响对设计及施工单位正确使用勘察成果的评价：对设计使用勘察成果的评价；参加地基验槽、桩基验孔时施工单位是否正确使用勘察成果（如对不同土质是否采取相关地基加固、降水处理等方案；桩基验孔时是否发现未进入有关土层或岩层现
6、象）；是否同意工程竣工验收项目负责人：本人签名勘察单位（公章）（设计单位）工程名称：合同确定的工程名称设计单位：中标或委托的设计单位全称（公章）项目负责人：本工程项目负责人签字技术负责人：本单位技术负责人签字工程主要设计依据、设计指标:设计依据；工程地基基础、主体结构主要设计指标、有关参数（如道路各层弯沉、强度指标、压实度等）设计变更情况及对原设计功能的影响：工程实施过程中有哪些重大变更，变更的依据或原因，变更通知多少份，签认的洽商记录多少份，变更后调整的有关技术参数、使用功能要求对工程施工总体质量是否达到设计目标的评价：从工程施工过程中参加的有关验收和查验有关质量检测资料等形成对工程施工质量
7、、使用功能是否满足设计要求的评价；是否同意工程竣工验收项目负责人：本人签名设计单位（公章）XX市政工程竣工验收质量评估报告（监理单位）工程名称：合同确定的工程名称监理单位：中标的监理单位全称（公章）项目总监：中标或有合法变更手续的总监签字技术负责人：本单位技术负责人签字项目监理机构:现场总监、总监代表、专业监理工程师、监理员、见证员姓名及上岗证号监理工作的质量控制措施：监理工作执行的有关规范标准；监理规划、细则编制审批、执行情况；对承包单位的施工组织设计和专项施工方案的审批情况;对材料、设备、成品、半成品的质量预控和检查情况；对哪些重点部位、关键工序实施旁站监理；对哪些部位组织中间验收；是否对
8、过程中施工资料都进行检查及签认原材料、设备、半成品、成品等进场使用见证情况：各种材料、设备、半成品、成品分别进场报验次数，复试见证送检次数;有无应复试而未复试的现象（具体类别，次数，使用部位），如何处理；各类监理抽检次数及结果施工检测见证情况：各类施工试验见证送检次数；有无检测批次不符合有关规定的现象（具体类别，次数，使用部位），如何处理;各类监理抽检次数及结果功能性检测情况：应做哪些功能性检测，各类功能性检测次数，范围，检测结果主要工序及分部工程的质量认证情况:通过现场监理，同意施工单位对哪些主要工序、部位质量作出的自评意见；组织和参与哪些分部（子分部）工程、子单位工程的质量验收，验收情况如
9、何（是否符合规范及设计要求）监理抽查质量情况统计及汇总：对哪些主要材料、设备、成品、半成品、施工试验进行多少次抽检；对哪些主要工序、部位的质量进行多少次平行检验，平行检验率，结果如何监理过程中发现的质量问题及整改情况：对过程中发现的质量问题发过多少份相关监理指令单、通知单、联系单，要求整改回复的有多少，是否都有整改回复并复查合格，还有哪些未整改到位对施工单位竣工报告的审查意见：施工单位的竣工报告是否真实、准确、完整，评价是否与实际相一致对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价：从工程施工过程中参加的有关验收及资料查验等形成的对工程施工质量、使用功能是否满足设计和规范标准要求的评价；（是否
10、符合规范及设计要求）是否同意工程竣工验收工程质量缺陷情况及需要说明的问题：工程质量还存在哪些不符合设计和规范标准要求的质量缺陷，有无整改要求或监理备忘录；对无法整改的质量缺陷有何建议项目总监：总监签名监理单位（公章）XX市政工程竣工报告（施工单位）工程名称：合同确定的工程名称施工单位：中标的施工单位全称（公章）项目经理：中标或有合法变更手续的项目经理签字项目技术负责人：中标项目技术负责人签字技术负责人：中标单位技术负责人签字工程概况:工程地点；工程类别；工程合同确定的实施范围，工程实际实施的具体范围（如有未合同实施完成的，应明确原因）；工程造价；开工、完工日期；工程主要结构设计（如道路地基处理
11、情况，底基层、上基层、面层厚度等）情况；工程确定的项目经理及资格证书号完成工程设计和合同约定的工程数量：完成设计和合同约定的工程类别，各类别工程范围，各类别工程量执行工程主要法律法规、施工规范、标准及强制性标准的情况:是否执行到位主要建筑材料、建筑构配件、设备的出厂合格证明和复试的情况：各类主要建筑材料、建筑构配件、设备进场批次，总量，出厂合格证明是否齐全；按国家有关规范标准进行应进行复试多少批次，实际复试批次，结果如何；未按有关规定进行复试的有哪些，原因是什么；哪些复试不合格，如何处理的施工检测情况：列表说明各类施工试验应检批次、实检批次、合格数、合格率;工程主要部位的功能性试验检测情况：应进行哪些功能性检测，检测范围，检测结果主要工序及部位工程质量评定情况:按照单位工程划分表列表说明施工过程中的质量问题及整改情况：施工中收到多少来自各方的书面整改通知、联系单，是否均已整改且有书面PI复,并复查合格单位工程质量评定：单位工程质量自我评价（是否符合规范及设计要求）工程遗留质量缺陷情况及其影响：工程质量还存在哪些影响结构安全和使用功能的质量缺陷，造成的原因是什么，下步措施；对于非施工因素导致无法纠正的，有何建议项目经理：项目经理签名施工单位（公章）
