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1、最新：结核病实验室加强实用手册(2022更新)解读及对加强我国结核病实验室摘要2023年1月，世界卫生组织发布了结核病实验室加强实用手册(2022更新)。本手册系统更新并描述了实验室网络加强的相关内容，为了便于相关人员更充分地了解本手册的内容，笔者就该手册的重点内容进行概括和解读，并提出加强我国结核病实验室网络建设的思考。关键词：结核；实验室手册；质量控制；指南我国是结核病及耐药结核病高负担国家。2022年全球结核病报告显示,2021年估算我国新发结核病患者78(66.590.5)万例，耐多药/利福平而寸药结核病(multidrug/rifampicin-resistanttuberculos
2、is,MDRZRR-TB)患者33(2.73.9)万例。但结核病病原学阳性率和MDR/RR-TB检出率仍然较低，前者仅为58%,即约40%的患者为临床诊断疑似患者低于全球平均水平(63%)。而MDR/RR-TB实际检出16826例，仅占MDR/RR-TB估算患者的51.0%,即约50%的MDR/RR-TB患者未被诊断1。因此，加强各级实验室检测能力和质量，加强实验室检测与临床的关联，优化整个诊断流程和患者就诊路径、缩短时间间隔对于整个结核病防治工作非常重要。2023年1月，世界卫生组织(WOrldHealthOrganization,WHO)发布了结核病实验室加强实用手册(2022更新)(简称
3、手册)2o该手册是对2017年版结核病实验室加强实用指南的更新，其系统更新并描述了结核病实验室网络加强的相关内容。笔者针对该手册的重点内容进行概括和解读，并就其对加强我国结核病实验室网络建设提出思考。一、更新推荐的实验室检测方法及其他更新内容自2017年以来，更多的结核病及耐药结核病实验室技术被WHO推荐使用，同时广泛耐药结核病(extensivedrug-resistanttuberculosis,XDR-TB)和准广泛耐药结核病(pre-extensivedrug-resistanttuberculosis,Pre-XDR-TB)的定义及治疗方案也发生了改变和更新，因此本手册也进行了相应的
4、补充和更新。(-)推荐方法实验室检测技术贯穿于WHO已经发布的关于结核病预防、筛查、诊断、治疗及管理五大类结核病相关综合指南模块中。除了以往常规推荐的方法，如涂片镜检(萋-尼染色、传统荧光镜检、发光二极管荧光镜检)、分离培养(固体和液体)、表型药物敏感性试验(固体和液体)、结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)分子生物学检测(GeneXPertMTB/RIFxLoopampMTBC)x耐药基因检测技术(GenOTyPeMTBDRplus.NTM+MDRTBsGenoTypeMTBDRsl)x结核分枝杆菌潜伏感染检测(结核菌素皮肤试验和Y-干扰素释放试验)外，
5、补充了新推荐的技术,包括MTB及耐药基因检测技术,如Gene-XpertUltra.GeneXpertMTB/XDR、TruenatMTBsMTBPlus、MTB-RIFDxsAbbottReaITimeMTB、MTBRIFINHxBDMAXMDR-TBxHainFIuoroTypeMTBxMTBDR、RochecobasMTB、MTBRIFINHsGenoscholarPZA-TB;侧流尿脂阿拉伯甘露聚糖(IateralflowIipoarabinomannanassay,LF-LAM)技术,用于结核病合并HIV感染的抗原检测。对于潜伏感染的检测并未就新型皮肤试验单独列出，但在世界卫生组织结
6、核病综合指南模块3:结核分枝杆菌潜伏感染诊断方法3文件中明确列出。以上每一种WHO推荐的用作结核病初始诊断的分子生物学方法,都被批准用于成人和儿童的痰标本和支气管肺泡灌洗液检测。同时还明确GeneXpertMTB/RIF技术可通过检测胃液、鼻咽吸出物和粪便标本的MTB,用于儿童结核病的诊断，通过检测脑脊液、淋巴结抽吸物、淋巴结活检、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、滑液或尿液标本中的MTB,用于相应肺外结核的初步诊断。GeneXPertUltra还可通过检测脑脊液、淋巴结抽吸物、淋巴结活检标本，用于肺外结核的初始诊断。其他WHo推荐的分子生物学快速诊断方法应用于除痰标本和支气管肺泡灌洗液之外的其他
7、类型标本的有效性，目前证据不足。除了以上推荐的技术外，进一步明确了不建议使用的方法和场景，主要因为现有的证据还不足以支撑其预期用途，包括去污染浓缩集菌技术用于抗酸杆菌涂片镜检、噬菌体噬斑法快速检测利福平耐药性、薄层琼脂法用于快速培养和药物敏感性试验。对商品化血清学试验、皮肤试验和Y-干扰素释放试验用于活动性结核病的诊断，WHO虽然进行了评估，但仍不推荐其应用于中低收入地区活动性结核病的诊断。(二)其他更新内容除了上述对于具体技术的更新外，还更新了关于LF-LAM及Y-干扰素释放试验的应用指南；符合WHO最新建议的诊断流程；实施实验室质量管理的可用工具；评估、分析和优化结核病实验室诊断网络的进展
8、等。在耐药监测方面，除了可以使用以往广泛应用的表型药物敏感性试验外，明确WHO推荐的分子耐药检测技术和二代测序(nextgenerationsequencing,NGS)均可应用于监测。二、实验室网络加强实验室网络的主要作用是为实验室所在地覆盖的人群提供优质的检测服务。(-)实验室网络架构公共卫生系统内的结核病实验室网络通常为分层或金字塔结构。实验室网络应使用更加准确的检测技术，拥有高效的标本转运系统，使用标准化操作程序和适当的质量保证流程，拥有足够的生物安全设施和人力资源。这些技术性内容在后续第三部分重点技术内容进行详细介绍。一般来说，基层实验室（对应于我国的县区级）检测服务往往是综合性的，
9、其应该能够提供一系列基本的检测方法，但通常标本需要转运至中间级别的检测机构（如对应于我国的地市级结核病实验室）来完成一些比较复杂的检测，如耐药检测和菌种鉴定等。中间级别实验室提供的服务应该涵盖基层实验室提供的所有检测服务，另外也可能需要将某些标本转运至更高级别的实验室进行检测。高级别实验室（对应于我国省级和国家级实验室）则除了具备低级别实验室提供的所有检测服务外,还应提供一些更加复杂的技术，如基因组测序等。手册中列出了每种级别的实验室的主要职能。基层实验室主要侧重于提供检测服务及相关质量控制活动，中间级别实验室则在常规检测服务提供的基础上，负责对下级实验室提供质量保证和培训等活动，而高级别实验
10、室则在常规检测的基础上额外增加了要加强与结核病防治规划的沟通、制定有效管理结核病实验室网络的计划、根据WHO的政策和建议开展NGS检测支持耐药监测、更新和下发实验室手册、监督下级实验室检测服务的实施、提供质量保证、确保制定适当的人力资源发展计划、开展耐药监测、开展与实验室网络相关的实施性和应用性研究、与国家级或跨国结核病实验室建立联系并接受质量控制、实施和验证新诊断工具的效能、协助其他实验室制定发展策略等。不同级别实验室数量的设置应根据社区和当地结核病流行病学的需求进行调整，即实验室提供的检测服务和达到的数量目标应基于患者就诊需求而非简单的依据行政覆盖人口计算，实验室网络的架构也必须以患者能够
11、获得优质诊断服务为目标。（二）结核病诊断网络实验室检测服务仅是诊断过程的一个环节。应加强实验室检测与临床的关联，优化整个诊断流程和患者就诊路径。需要定期对结核病诊断流程进行评估和分析，以了解一个国家或地区的诊断服务是如何组织和执行的，识别出存在的差距，从而确定诊断服务中需要优化的领域。每隔24年还要对诊断流程进行重复审查，以衡量和评估诊断网络改进的进展，并确定需要进一步改进的领域。手册中列出了10条结核病诊断网络要达到的核心能力和标准，各国家或地区应建立对诊断网络的全面评估和分析工具，该工具要覆盖整个诊断网络环节，而不是局限于某一个环节（例如单纯的检测环节）。美国国际开发署开发了一种结核病网络
12、评估工具（称为TBNet）,该工具使用半定量评分程序来确定诊断网络各方面所处的阶段，以帮助衡量当前结核病诊断流程是否完善，并协助确定需要改进的领域。通过评估和分析识别出需要改进的领域后，手册建议要提出基于证据的干预措施，以提高诊断网络的总体能力。（）检测流程手册中列出了4个WHO推荐的检测流程：流程1是肺结核和肺外结核患者诊断及进一步接受药物敏感性试验的首选检测流程。在该流程中，WHO推荐的分子快速检测方法被用作初始检测方法，以检测MTB及其对利福平和异烟脱的耐药性；流程2使用LF-LAM协助诊断结核病合并HIV感染者;流程3是针对MDR/RR-TB提供二线抗结核药物敏感性试验的检测流程；流程
13、4是针对异烟脱耐药结核病患者的后续检测流程。检测流程应定期审查和更新，不是一成不变的。设计或审查检测流程时应考虑以下因素服务人群特征（风险群体、耐药比例、HIV感染比例、肺外结核或儿童结核病的比例等），这些特征最好来源于基于人群的研究；正在使用或计划使用的检测方法；检测方法是否被WHO推荐及预期用途如何；实验室基础设施，以及能够熟练操作相应检测方法的人员情况；标本采集和运输系统的充分性和有效性，以及各级别实验室之间的平均周转时间；提供诊断和治疗的临床服务能力；用于治疗结核病的药物的可及性等。（四）实验室网络加强的目标和监测指标终止结核病策略呼吁尽早诊断结核病，且每例患者都能接受药物敏感性检测（
14、目前接受药物敏感性检测的定义为:对所有细菌学确诊的结核病患者至少开展利福平敏感性检测并对所有RR-TB患者至少开展氟瞳诺酮类药物的敏感性检测）。在结核病防治规划中实现这一目标的先决条件是有质量保证的实验室网络。以往某一国家或地区的实验室检测能力是基于每10万人口中提供涂片镜检服务的实验室数量，以及每500万人口中提供培养或药物敏感性试验服务的实验室的数量评价的。随着诊断技术的进步，考虑到每个国家的疫情水平，以及患者对于诊断技术可及性的差异（如城市和农村人口间、不同标本转运系统间）等，以往指标显然不再适用，因此，手册中列出了终止结核病策略的3个目标下的共12个核心指标以监控实验室网络的有效性：目
15、标一为增加快速且准确检测结核病技术的可及性，包含5个指标，分别为指标1:国家制定的检测流程是否明确WHO推荐的方法作为具有结核病可疑症状和体征的患者的初始检测方法?指标2:新发和复发结核病患者中以WHO推荐方法作为初始检测方法的比例?指标3新发和复发结核病患者中经细菌学确认的比例?指标4使用WHO推荐方法的实验室中已建立实验室信息管理系统的比例?指标5:国家政策中是否明确结核病防治规划提供的结核病诊断和随访检测是免费的，或者可以通过医保报销。目标二为每例患者都能接受药物敏感性试验，包含3个指标，分别为指标6:国家政策和检测流程是否明确每例患者均应接受药物敏感性试验?指标7:细菌学确诊结核病患者
16、中有利福平耐药检测结果的比例?指标8:RR-TB患者中有氟喋诺酮类药物和二线注射类药物耐药检测结果的比例（对于指标8,笔者认为随着组成MDR/RR-TB治疗方案中药物的更新，如贝达唾琳和利奈嘤胺作为A组药物而二线注射类药物阿米卡星作为C组药物，该指标内容也应进行相应更新，即应修改为利福平耐药患者中有氟唾诺酮类药物和至少一种其他A组药物检测结果的比例）。目标三为加强实验室检测服务质量，包含4个指标，分别为指标9:对所有检测方法监测质量指标纳入室间质量评价系统中的实验室的比例?指标10:开展药物敏感性试验的实验室通过熟练度测试的比例?指标11:开展培养、线性探针或表型药物敏感性试验的实验室实施质量管理体系的比例?指标12:国家结核病参比实验室目前是否通过医学实验室-质量和能力要求（ISO15189）认可？三、重点技术内容（一）标本采集、运输和接收健全的诊断网络需要良好的标本转运
